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脑胶质瘤相关认知功能障碍的研究进展


379

aging[J].J Neurosurg,2007,107(3):488—494. [39]Bernstein M.Subcortical stimulation mapping[J].J Neurosurg,
2004.100(3):365—366;d;scussjOn 366.

素可以影响认知功能【2】。 胶质瘤患者存在各种各样的认知功能障碍(cognition
deft?

cit),因此,在胶质瘤治疗过程中,除厂要进行针对肿瘤的治疗 外,还应该采取措施保护神经功能,尽量维持或改善患者的认知
功能。

[40]Keles GE,Lundin DA,Lamborrl KR,et a1.Intraoperative subcor-
tical stimulation catod within
tion
or

mapping for
to

hemispherical perimlandic gliomas 10- descending of
nlolor

adj∞蛐t

the

pathways:evalua—

2认知功能障碍的相关病因
认知功能障碍主要源f大脑皮质病变,但是,由于皮质一皮 质下存在J“泛联系,他也町能来源于皮质下白质结构或小脑的 损伤”1。胶质瘤本身、胶质瘤相关性癫痫、治疗措施(包括手术、 放疗、化疗、抗癫痫治疗等)等都Ⅱ『能从不同方面损害脑功能,而 认知功能障碍u『能源于这峰原冈综合作用的结果。
2.1

of morbidity and

assessment

functional

outcome in

294 PO-

tielats[J].J Neurosurg,2004,100(3):369—375. [41]Legatt AD.Current
results of


practice

of

motor evoked potential

monitoring:

surveyLJ].J

Clin

Neurophysiol,2002,19(5):454—

460.

[42]Ganslandt O,Stadlbauer A,Fahlbusch

R,et

a1.Proton

magnetic
Sill'-

删llaHce
cell

肿瘤本身生长迅速的高级别胶质瘤以高颅压和神经功

spectroscopic
to

imping integrated
magnetic

into

image—guided
imaging

能障碍为主要表现,掩盖r相对隐匿的认知功能障碍H。。但是, Tueha等b1在139例不同腑肿瘤患者中,经详细检查有126例 (91%)存在认知障碍。胶质瘤不同于脑中风或脑外伤患者。后 者的认知障碍与脑损伤部位的局部功能有关,而胶质瘤往往表 现为广泛的认知功能障碍,这可能是与胶质瘤细胞具有广泛侵 袭性牛长有关。另外,胶质瘤能够引起急性神经递质的改变和 慢性神经纤维的退变,后者导致远隔皮质功能区的神经机能联
系不能。

gery:correlation

standard

msonance

and

tumor

density[J].Neurosurgery,2005,56(2 Suppl):291—298;

discussion 291—298.

[43]曹勇,张懋植,赵继宗,等.光动力诊断和荧光指导切除脑恶
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【中图分类号】R651 【文献标识码】A

(收稿F1期:2008—10—27)

(责任编辑:甘章平)

低级别胶质瘤患者如果肿瘤部位涉及语言功能区,那么临

脑胶质瘤相关认知功能障碍的研究进展
陈忠平“魏大年’
[关键词】 胶质瘤认知功能障碍进展

床上一般只会注意到语言功能的障碍。但是,如果采用系统的 神经心理学方法进行检查将发现这些患者实际上大多还存在认 知功能的异常表现,特别是语言工作记忆(verbal
working
memor-

ing,vWM)的能力。日前的研究认为语言功能Ⅸ不仅仪代表“听 说读写”的能力,他也对认知功能有明显的影响。语言记忆功能 是高级神经功能的基础,因为他能够暂时保存需要处理的信息。 胶质瘤的治疗以延长患者的生存时间为基本目标,然而,重 视神经功能的保护以保证生活质量(quality
of

语言信息足通过一个分阶段的过程进行处理的,按照Baddeley 的模型,语言记忆被分为声音单元和分段复诉模块,前者涉及左 缘上回,而后者可能涉及左额叶的Broca's区。此部位轻微的损 害在没有影响语言功能之前可能只造成高级神经功能的下降, 例如处理抽象问题的能力。近来还有文献报告,语言神经网络 和选择性注意、决策能力方面存在广泛密切联系旧o。 2.2脑肿瘤相关并发症对认知功能的影响 的持续下降,从而可能引起认知功能障碍。 癫痫是脑胶质瘤患者相’与常见的并发症.癫痫本身会造成 患者脑功能受损。癫痫发作时,兴奋件神经递质过度释放,脑组 织大量的神经元发牛快速、反复的除极化,导致肌肉抽搐、体温 升高、心跳加速、血压升高,促使全身代谢增加,耗氧量增加,高 碳酸血症,町迅速高出正常状态下2—4倍,而同时呼吸受到抑 制,以致脑组织缺氧,造成不可逆性脑损伤,发作时间越长,损伤 越严重。 2.3治疗措施相关因素抗癫痫治疗是胶质瘤患者常用的辅 助治疗措施,常用的苯妥英钠、卡马两平和丙戊酸钠均有影响高 级神经功能的作用,主要引起注意力涣散、反应迟钝、记忆力下 降等认知功能障碍。对长期生存并服用抗癫痫药物的患者观察 研究显示:信息处理能力、心理功能、执行能力、记忆力的下降程 度和服用抗癫痫药物时间和癫痫程度相关,而且,在癫痫控制良 好的服药患者中认知功能仍然会下降,支持抗癫痫药物会直接 损害神经认知功能…1。
脑胶质瘤患者的

life,QOL)对于患

者I口1样重要。相对于初级感觉,运动、自主神经功能等“基本”神 经功能而言,认知功能(cognition)往往被人们忽视,然而认知功 能障碍直接影响胶质瘤患者的生活质量。因此,对脑胶质瘤患 者应该重视包括认知功能在内的神经功能的保护,尽量维持或 改善患者的认知功能。本文将讨论影响脑胶质瘤患者认知功能 的因素、认知功能评价标准及治疗。

慢性高颅压能够导致脑组织长期灌注压下降,引起脑整体功能

l概述
相对于初级感觉、初级运动、自丰神经功能等“基本”神经功 能而言,语言、记忆、注意力、执行力等认知功能属于“高级”神经 功能。CT和MRI一般只能够提供解剖方面的信息,神经系统体 检的丰要内容是“摹本”神经功能,两者均没有反映患者最复杂 和最蕈要的认知功能.不能体现患者的真实生活质量。认知功 能小仅是一项独立的预后因素,而且在提示肿瘤复发方面要早 于CT和MRI改变,因此,评价认知功能应该成为脑肿瘤患者的
一项必不可少的检查w。

认知功能是指人类各种有意识的精神活动,包括记住新知 识的能力和从丰富的知识库中追忆知识的能力,如计算能力、抽 象概括能力、分析和运用知识的能力等。而情绪、情感等心理因
?

华南肿瘤学国家重点实验室中山大学肿瘤防治中心神经外科 神经肿瘤科(广州510060)

?通讯作者(E一删m:Chenzp57@mail.sysu.edu.c11)

万方数据

380

手术是胶质瘤的主要治疗手段,由于显微和微创神经外科 技术的发展,由手术引起的偏瘫、失语等并发症逐渐减少,但是 对认知功能的保护观念还没有形成,特别对位于额叶、颞叶的肿 瘤,往往认为属于非功能区,可以大范围切除。但我们知道,额 叶、颞叶与其他部位存在广泛的纤维联系,是人类高级神经功能 中枢。有作者报道,因胶质瘤而广泛切除额叶、颞叶的手术会导
致明显的认知功能障碍旧1。

tQ)测量、简易精神状态检查(mini
screening

mental

state

exantination, capacity

MMSE)、长谷川智力景表、认知能力筛检测验(cognitive

examination,CCSE)等也都存在一定的不足。IQ评价观

察力、记忆力、想象力、分析判断能力、思维能力、应变能力等智 力水平,主要用于儿童大脑发育时期智力缺陷的测量。MMSE、 长谷川智力最表和CCSE主要用于检查老年性痴呆,评价理解、 视觉记忆和图形的重建、动作的执行、计算、抽象思维等方面能 力,而且在检查方法上也存在一定的局限性,因为检奁结果基于 患者基础水平,而基础水平和患者接受教育的程度有关。另外, 这螳检查往往带有明显的主观性,患者的情绪状态会明显影响 检查结果,『『ii上述检查恰恰缺乏对情感、情绪的评价。 更专业的神经心理学研究所采用的系统检查方法由于费用 昂贵、需要花费大量时『日J进行检查,且检查者还要经过专业训 练,因此难以在临床广泛开展‘”J。 因此。目前还没有一个既敏感又方便实施的方法可以方便 有效的应用于临床,fEi相对来说MMSE比较适合临床采用,该测 验简单易懂,项日不多,分类较清楚,操作起来比较方便,且较省 时,具有良好的依从性¨“。

放疗一直以来被认为是引起认知障碍的主要原因一1。放疗 对脑的损害可以分为3个连续的时期:急性脑病期,出现在放疔 后2周,由于放疗打开了血脑屏障引起血管性脑水肿,这个期间 出现头痛、嗜睡,认知力下降,皮质激素治疗效果明显;早期迟发 性反应期,出现在放疗后l一6个月,这时的表现和肿瘤进展很 难鉴别。除,困倦和神经功能下降外,暂时的认知功能,如短时 记忆、注意力出现异常。病理卜表现为可逆的脱髓鞘病变和血 脑屏障的破坏;晚期放疗反应期,发牛于放疗后儿个月至很多年 以后,表现为局部放射性坏死、弥漫性白质脑病、脑萎缩。-认知 功能障碍是此期的典型表现。照射方式、照射剂量、分割剂量等 都会影响对脑的损伤程度。全脑或大范围局部放疗时,在1.8— 2.0Gy的常规分隔剂量下,成人于20GyJL童大于24Gy时就可 能发生认知功能异常,在大于3 Gy的分隔剂量下发生率更高。 放疗后长期生存的患者出现的认知障碍症状包括:反应迟钝、注 意力不集中、多任务处理能力下降、长短期记忆力下降、语言表 达能力差、痴呆等¨…。近期的研究认为,接受小范围局部放疗不 是引起认知障碍的主要原因¨“。 化疗对认知功能有负面影响是肯定的,但由于不同化疗药 物作用机理的不同和化疗方案的多样性,具体对脑功能的影响 程度还不能确定。非脑肿瘤患者在接受化疗以后也会出现认知 功能障碍。据文献报道,接受辅助化疗的肿瘤患者有约70%存 在认知功能障碍”“,有蟪发牛在化疗期间,有砦可能发生在10 年以后。一些神经毒性化疗药在大剂量时可以造成神经系统损 害。化疗导致的认知功能障碍机制复杂,除了间接源于长期贫 血和营养不良外,更直接的机理尚未完伞明r。化疗对脑功能 的影响还与所采用的化疗方法有关:鞘内化疗、高选择性动脉内 化疗在提高局部药物浓度的同时也增加了正常脑组织的毒性。 同期放化疗,因为利用了放疗开放血脑屏障的作用,提高r化疗 药物进入肿瘤局部的量。但由于肿瘤本身的血脑屏障本来就不 完整,放疗的作用町能更多的是打开了正常脑组织的血脑屏障, 从而增加r神经毒性。 随着医学的不断进步,一些存其他肿瘤治疗中取得肯定疗 效的治疗方法也开始逐渐进入脑肿瘤治疗领域,如靶向治疗、免 疫治疗、基因治疗等。这些治疗手段对付肿瘤更加专一,因此对 脑功能的损害更小,理论上讲具有非常广阔的前景,但日前还不 太成熟。它们是否会影响认知功能还不清楚。

4治疗对策
针对认知障碍的对策首先是预防,然后是治疗。提高手术 精度、调整放疗方式、采用毒性更低的药物进行化疗等都能预防 性降低脑功能损害。在胶质瘤治疗过程中适时的给予以药物为 主的辅助措施有保护和提高认知功能的效果H“。
4.1

减少治疗相关性损伤现代神经外科已经进入显微和微

创时代,借助先进的仪器设备,准确定位胶质瘤和功能区的位置 关系,尽可能切除胶质瘤的同时保护正常脑组织已经非常成熟。 在此基础t,可以根据具体情况制定更有针对性的个体化手术 方案。例如,采用DTI检查分析肿瘤乍长方式,对浸润性生长的 胶质瘤可广泛切除,对膨胀性生长的胶质瘤要控制切除范围¨刨; 可利用脑磁图进行癫痫灶定位,在手术切除肿瘤的同时一并切 除癫痫灶,这样既町以减少术后癫痫的发生,又可以避免术后长 期服用抗癫痫药的副作用。 及时采取相应的措施预防和缓解不同原因的高颅压,有利 于改善脑部微循环,保护患者认知功能。 应尽量避免不恰当和过度的放疗。局部放疗和分割剂量小 于2Gy时不增加认知功能障碍的风险。避免采用伞脑放疗和随 意增加放疗剂量,冈为脑肿瘤多为原位复发的肿瘤,全脑放疗有 害无益,同时已经有大量事实证明,大剂最放疗不能提高肿瘤控 制效果,反而大大增加r放射件脑病的发生。强凋放疗能在保 证疗效的同时能更好的保护神经功能、”’。利用放疗增敏剂(如
motexalln

gadolinium,MGd)也有不加莺神经损害的情况下提高局

部控制率的作用““。 化疗方案的制订除了要考虑化疗药物的敏感性外,还要将 其毒副作用考虑在内。尽量采用敏感、低毒的药物和合适的给 药途径以及适度的疗程,同时尽蘑减轻骨髓抑制、营养不良等副 反应对人体的打击,辅助给予营养支持、神经保护等治疗。 4.2改善神经功能的药物治疗Donepezil(多奈哌齐)常用于 治疗Alzhermer.1s病,有保护神经功能。防止痴呆的作用。已有大 量研究显示在治疗放疗引起的认知功能障碍方面有可靠疗 效‘m-m]。利他林是一种多巴胺一去甲肾上腺素激动剂,药理上 与苯异丙胺的作用机理相似。临床实验观察到服用利他林的患

3认知功能的评价标准
认知功能涉及的内容相当广泛,因此对认知功能的评价也 非常复杂。卡氏(Karnofsky,KPs)评分是最常用的生活质量评价 标准。彳日是,这类评分对认知功能的评价是不完善的,因为它主 要用来评价患者自理能力和活动情况等躯体状态,没有考虑情 感、社会性、认知性等重要认知功能,而这些功能对患者生活质 量的影响是非常大的。 较常见的认知功能检查方法如智商(intelligence
quotient,

万方数据

381

者有能够获得认知功能和运动功能的改善旧“。另一种药物莫达 非尼(Modafinil)经初步观察发现有中度到明显的效果旧1。颡叶 放疗的患者高级神经功能损害是非常明显的,维牛素E能通过

brain

tumor

radiation

therapy[J].Current

Treatment

Options

in

Oneology,2006,7(6):517—523. [1I]Armstrong CL。Hunter IV。Ledakis GE,el a1.Late
radiographic
cognitive

and

预防脂质过氧化反应来保护神经细胞。红细胞生成素(eryth
poietin.EPO)可以纠正贫血从而间接改善认知功能。近来有新 的重要发现是:促红细胞生成索受体广泛存在于中枢神经系统 和脑脊液中,除了肾脏外,中枢神经系统也会分泌EPO。系统的 给予EPO显示有保护神经功能和改善认知功能的效果旧1。 4.3功能重建(肿瘤治疗后的康复治疗)
通过功能重建可以

changes related

to

radiotherapy:initial

prospective

findings[J].Neurology,2002,59(1):40—48. [12]Konat GW,Kraszpulski M,James I,el a1.Cognitive dysfunction induced by chronic administration of 0011111'10ll cancer chemothera-
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rats[J].Metub

Brain

Dis,2008,23(3):325-333.
in

[13]Taphoom
brain

MJ,Klein M.Cognitive deficits

adult

patients

with

重塑腋肿瘤患者的部分神经功能,改善QOI。.降低死亡率。功能 重建是需要多学科参与的综合治疗,包括神经外科、神经内科、 心理学、理疗科、针灸科等。虽然目前还没有建立成熟的治疗模 式,但是原则应该是根据患者的特点给予针对性治疗,以最大化 改善神经功能和提高患者独立性生活能力。让患者恢复/树立生 活信心为目的。 4.4其他治疗高压氧、神经心理治疗、干细胞移植等措施也 可能在不同程度上改善神经功能Ⅲ。1。

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5总结
认知功能障碍直接影响胶质瘤患者的生活质量,正越来越 多的受到关注。对脑胶质瘤患者臆该在治疗前后定期进行详细 的包括认知功能在内的神经功能评价,在为患者进行个体化治 疗时,应该兼顾生存期和生存质量,争取用最小的代价获得最佳
的效果。

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