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安庆市青少年科技创新大赛小学生项目申报书

安庆市青少年科技创新大赛小学生项目申报书

项目名称: 申 报 者: 申报者所在学校: 申报者完成项目所 依靠的校外青少年 活动机构(没有可 不填) :

项目学科类别:请在确认的学科上划“√” □ TE(技术发明) □ SR(科学研究)

项目所属类别:请在确认的类别上划“√” □ 个人项目 □ 集体项目

A、申报者情况
说明:个人项目只填第一作者情况 姓 名 性别 民族 出生年月 年级 邮编 电话 与申报 者关系 性别 民族 工作单位及其 职务(或职称) 出生年月 年级 邮编 电话 与申报 者关系 性别 民族 工作单位及其 职务(或职称) 出生年月 年级 邮编 电话 与申报 者关系 性别 民族 年龄 专业 工作单位及其 职务(或职称) 所 在 单 位 职务或职称 联系电话 申报者 免冠照片 申报者 免冠照片 申报者 免冠照片

第 一 作 者

学校全名 学校地址 家庭住址 家长姓名 姓 名

署 名 作 者

学校全名 学校地址 家庭住址 家长姓名 姓 名

署 名 作 者

学校全名 学校地址 家庭住址 家长姓名 姓 名

辅 导 教 师

资 格 确 认

1.上述申报者均为小学在校学生。 2.本项目是申报者于2004年7月1日后独立(含在辅导教师指导下)完成的科技创新成果。

辅导教师(班主任)签名: 学校校长(负责人)签名:

学校学籍管理部门盖章 年 月 日

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专利申请号 及授权日期

申请号____________ 申请人姓名___________ 申请日期 批准号___________ 批准日期

年 年

月 月

日 日

登载论文的报 刊及发表日期

登载论文的报刊名称_____________________

刊登日期







□ 项目研究论文全文 申报项目所提 供的材料 附件:□ 论文附录(图纸、图表、调查问卷样表等) □ 数据光盘或软盘(只限计算机学科) 总计: 件。 说明:申报材料均可为复印件。

我(们)确认所有申报资料属实。我(们)同意无偿提供项目申报资料,授权主办单 申 报 者 确认事宜 位无偿合理使用(包括公开出版等,不要求退还) 。同时本人亦享有公开发表该项目资料 的权力。 申报者(或监护人)签名:

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