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中药的合理应用 PPT课件_图文

中药的合理应用 ? 临床药学(西药)工作开始在全国范围逐步 推广开来 ? 中药合理应用该如何开展? 一、面临的问题 ? 中药质量参差不齐 1. 中药饮片的质量受制因素多 2.中成药的质量难以一致 ? 中药治疗缺乏相应的标准 3.中药饮片用量标准争议较大 4.诊疗中缺少权威并及时更新的诊治指南 1.中药饮片的质量受制因素多 ? 中药质量历来强调产地、采收、炮制 ? 近年来的研究发现,还与种质、播种期、施 肥、伴生菌、环境胁迫、包装等关系密切。 1.中药饮片的质量受制因素多 从种养殖技术水平看,由于其不尽一致性,必然导 致药材品质参差不齐,如:栽培甘草 ? 药材源头看,假劣药材种子充斥市场,致使许多道 地、大宗药材质量逐年下降 ? 从药材本身看,目前大部分中药材没有明确的商品 规格 ? 即便上述问题都得到解决,由于中药材没能实行批 号管理,也必然不能杜绝劣质药材进入临床 ? 1.中药饮片的质量受制因素多 ? 中药炮制品的质控方法主要是根据广大药工 火候把握的长期实践积累,采用感观评价 ; 现行《中国药典》中也鲜有炮制品的定量检 测项,这必然导致了炮制品的质量难以统一 ? 以饮片管理的中药配方颗粒没有相应的国家 标准 ,使其质量控制的效力大打折扣 2.中成药的质量难以一致 ? 绝大多数中成药规定指标成分较少,不仅不 能反映整个方剂的质量,也难以真实反应主 要药材的质量,如益母草制剂等 ? 另外药典也极少规定指标成分的上限 2.中成药的质量难以一致 近年来,国内外普遍提倡应用指纹图谱控制中药产 品质量 ? 国家对其指纹图谱质量检测也只是指导意见 ? 指纹图谱还没有用于从原料生产到成品的全过程的 控制 ? 指纹图谱中共有峰所标示的成分是否有活性、与疗 效相关的程度如何不得而知,并且同一样品,不同 的分析样品制备方法及选择不同的分析方法和条件, 重复测定多批样品后将获得不同的指纹图谱 ? 2.中成药的质量难以一致 ? 有学者提出将标示活性成分群特征峰的中药 指纹图谱与药效结果对应起来,建立中药谱 效关系 ? “中药配位化学学说”认为中药有效化学成 分是由有机分子和微量元素组成的配位化合 物 ? 还有学者提出应建立基于道地优级药材和生 物效价检测的中药质量控制模式和方法 3.中药饮片用量标准争议较大 国家科技基础条件平台项目—中药饮片用法与用量 标准研究(2004DEA71170) ? 有学者提出其1-3倍差异的用量规定设置,几乎抹杀 了中药的量效关系,应以中药量-效(毒)关系研究 为切入点,寻找和确定中药安全有效的“治疗窗”, 合理增加中药剂量 ? 也有学者认为,在没有充分科学依据的情况下,对 药典原有品种的使用剂量不应做较大的调整, ? 4.诊疗中缺少权威的诊治指南 ? 中医理论决定了权威诊治指南难以制定,在 仅见的类指南中,循证医学的级别也不高 ? 在《中成药临床应用指导原则》发布前,功 能相似的中成药叠加使用等情况很普遍 二、中药合理应用的切入点 1.深入学习医学知识,提高与医生的沟通能力 ? 2.关注饮片的特殊用法,及时提醒医生标注 ? 3.关注中药的生物利用度,协助医生完善治疗方案 ? 4.关注药物配伍,帮助医生优化治疗方案 ? 5.关注不良反应,采用多种手段预防可预测的反应 ? 6.关注中药质量,对购入药品尽可能要求稳定 ? 1.深入学习医学知识 医学知识的储备是传统药师角色转变的必由之路, 正确的疾病诊断是合理用药的前提,缺乏医学知识 则很难把握药物作用的临床意义,也很难融入治疗 团队之中 如:一位青年女性,发热伴头痛3天入院,T39℃,咽稍充血,双肺呼吸 音粗,未闻及干湿啰音,血WBC正常,胸正侧位片示双肺纹理增粗、增 多、模糊,考虑肺内感染。 医生诊为风热犯肺,处以麻杏石甘汤。 ? ? 2 关注饮片的特殊用法 ? 常规的特殊用法医生基本上了然于胸,而对 于教科书、药典等未有规定,现代研究中证 实应该作特殊使用的,临床药师除及时采用 多渠道宣传外,在临床中还应及时给医生以 提醒 ? 紫菀应先煎 ,沉香、麦芽宜研末冲服 3关注中药的生物利用度,协助医生 完善治疗方案 ? P-糖蛋白(P-gp)为一种跨膜转运蛋白,是 能量依赖性药物外排泵,可减少药物的肠道 吸收 ? 丹参素 、炒白芍提取物 、白术内酯Ⅰ等为P-gp的底物 ? 甘草、萜类成分 、槲皮素等具有P-gp抑制作用 3关注中药的生物利用度,协助医生 完善治疗方案 ? 肠道菌群是另一个应该关注的方面,肠道菌群主要作用于苷 类等化合物的代谢,这些化合物在肠内难以吸收,以原形物 实现药理活性的可能性较小 如柴胡、人参、黄芩、大黄等 另外,肠道菌群还可能会导致药物药理活性的失活,甚至产 生对宿主有害的物质 如华蟾毒精、苦杏仁苷等 3关注中药的生物利用度,协助医生 完善治疗方案 ? 疾病状态的影响 ? 由于病症的差异,可能导致药物的吸收、代 谢不同,以至于形成药物有效成分血药浓度 的差异 ? 如:大黄—其力虽猛,然有病则当之。(肝损) 蛇床子素—用于肾损,则当减量 4关注药物配伍,帮助医生优化治疗 方案 ? 药物的配伍除依据中医理论外,还应了解药对之间 的现代研究 如: ? 桔梗与酸枣仁 含酸碱药对的方剂 4关注药物配伍,帮助医生优化治疗 方案 中药方剂与西药并用: ? 两者合理配伍可以取长补短 ? 有些存在配伍禁忌 ? ? ? 含有机酸的中药与红霉素、磺胺类药物口服制剂 白芷、肉桂、黄连、干姜、吴茱萸、连翘等对CYP3A4酶代谢有抑制作 用 --地高辛、华法林 肉豆蔻挥发油、五味子及甘草等对小鼠CYP有诱导作用--利多卡因、硝 苯地平 ? 5采用多种手段,预防不良反应发生 ? 通过药物配伍 : 泼尼松等激素类与知柏地黄丸 雷公藤制剂与六味地黄丸 关木通与生地 ? 通过减量 : 朱砂剂量、疗程 ? 通过停用 ?