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非煤矿矿山企业安全生产许可证变更申请书


附件 5
申请编号: 申请日期: 受理编号: 受理日期:

非煤矿矿山企业





生 产



可 证

变 更 申 请 书

申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期

国家安全生产监督管理总局制样
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填 写 说 明

一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变更手续。 二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整。 三、申请书封面的“申请编号”“申请日期”“受理编号”“受理日期”由发证机关填写,其 、 、 、 余各项由申请单位填写。其中, “联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。 四、申请书表格“申请单位”“取证单位”栏内相关内容填写变更后的信息。 、 五、申请书表格“变更事项”栏,只填写取证单位变更的事项。

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名 地 申 请

称 址 从业人数 专职安全管理人员数量 登记日期 经济类型 办公室电话 办公室电话 移动电话 移动电话

邮政编码 工商注册号 单 登记机关 位 法定代表人 安全负责人 名 地 取 证 单 位 称 址

邮政编码 主要负责人 安全负责人 从业人数 原安全生 产许可证 项目 内容 发证机关 证 号 变更前 办公室电话 办公室电话

单位类型 移动电话 移动电话 专职安全管理人员数量 许可范围 有 效 期 变更后

变 更 事 项

单位名称 主要负责人 单位地址 经济类型 许可范围

取证单 位意见

主要负责人(签字盖章) 年 月 日

申请单 位意见 法定代表人(签字盖章) 年 月 日

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