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质量管理规范认证申请表

受理编号:

药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位:

(公章)

填报日期:







受理日期:







填 报 说 明 1、 内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。 2、 报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写 执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药 师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、 认证申请书以外的其他申报资料, 应使用 A4 型纸张, 标 明目录及页码并装订成册。

企 业 名 称 地 址 药品经营许可证号

经 营 方 式

经 营 范 围

经 济 性 质 法定代表人 (企业负责人) 企业质量 负责人 质量管理部门 负责人 联 系 人

开办 时间

职工 人数 职务

上年销售额 (万元) 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称

职务

职务 移动 电话

企 业 基 本 情 况

县 区 局 食 品 药 品 监 督 管 理 局 意 见

经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果

审 查 意 见 经办人: 审 批: 年 月 日(公章)

市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 受 理 意 见 经办人(签字) 年 月 日 年 (公章) 月 日

现 场 检 查 情 况 审 批 核 查 中 心 意 见 公 示 自: 情 况 至:

检查时间

检查组成员 组长: 组员:

检查结论

负责人:





日(公章) 公示结果

公示形式 年 年 月 月 日 日

审 查 意 市 见 食 品 药 品 监 审 督 核 管 意 理 见 局 审 批 意 见 审 批 意 见

经办人:







负责人:









批:





日(公章)