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风湿热预防及急性链球菌咽炎诊治的专家共识_图文

风湿热预防及急性链球菌咽炎诊治的专家共识4
类,B级)。目前认为,有效预防急性风湿热的方法是 星青霉素G及口服青霉素V,青霉素过敏者除外(I 生素治疗GAS咽炎。推荐应用的抗生素包括肌注苄 急性风湿热的一级预防取决于早期诊断及足量抗 3治疗 后,即使无并发症,抗体滴度升高也可能持续数月。 滴度通常1—2周内升高,6~8周达高峰。GAS感染 度约在感染1周后开始升高,3—6周达高峰。抗“B” 测定,如抗“O”滴度不高,可再检测抗“B”。抗“O”滴 热或急性肾小球。肾炎)有诊断价值。一般先行抗“O” 标,对拟诊非化脓性GAS感染并发症者(如急性风湿 及抗脱氧核糖核酸酶B(抗“B”)是最常用的检查指 近期曾患GAS感染。抗链球菌溶血素“O”(抗“O”) 2.2.3链球菌抗体测定:抗链球菌抗体滴度升高提示 a类,C级)。 方法(II 结果诊断GAS咽炎,且可作为替代咽拭子的一种诊断 感染率及急性风湿热风险性极低,因此可仅凭RADT 的咽喉疼痛者滥用抗生素。在成人急性咽炎中,GAS 应表现)者,但可避免对大部分咽培养或RADT阴性 毒性咽炎的GAS携带(咽培养阳性但无GAS免疫反 RADT虽不能准确区分真正GAS咽炎患者与并发病 行咽拭子培养(I类,B级)。血琼脂平皿培养或 级)。RADT阴性者,也不能排除GAS感染,需进一步 RADT阳性的急性咽炎患者均应给予治疗(I类,B 2.2.2抗原测定:临床抗原测定的特异性很高,故 分。多数咽痛而咽培养阴性者,可不必用大量抗生素。 但慢性GAS携带者也可呈阳性,咽定量培养亦不能区 未处理的GAS咽炎患者行咽培养结果几乎均为阳性, 2.2.1咽培养:咽培养是确诊GAS咽炎的传统方法。 不推荐(Ⅲ类,B级)。 多成人非链球菌咽炎患者不合理应用抗生素,目前尚 仅凭I临床表现而无需微生物学检查,但这可能导致许 因此一些研究认为,诊断成人(儿童除外)GAS咽炎可 成人GAS咽炎患者,继发急性风湿热的风险也极低。 咽炎的发病率明显低于儿童,即使未确诊及未治疗的 b类,B级)。成人急性GAS 必行咽培养或RADT(II 养或RADT以进一步确诊。如倾向于病毒感染,则不 ?881? ?通讯作者:卢新政E—mail:xzlu@sohu.咖 (I类,B级)。如临床表现支持GAS咽炎,可行咽培 可根据上述参考诊断标准,决定是否行微生物学检查 抗原测定实验(RADT)诊断链球菌咽炎(I类,B级)。 原体引起的咽炎,须采用微生物学检查如咽培养、快速 仅凭病史、临床表现很难区分GAS咽炎与其他病 2.2实验室检查 特异性。 在其他上呼吸道感染性疾病中也可出现,不具有诊断 咳嗽、腹泻、特异性皮疹、特异性黏膜疹。因上述表现 炎是由病毒引起的证据,如结膜炎、卡他性鼻炎、声嘶、 发红、质硬,颈前淋巴结肿大、触痛。(2)支持急性咽 有渗出液,软腭瘀点、瘀斑(环状损害),悬雍垂肿胀、 1040F)、头痛、恶心、呕吐、腹痛,检查提示扁桃体红肿、 发咽喉疼痛、吞咽困难、发热(体温一般在101— 包括好发于5—15岁,冬季初春多见,近期接触史,突 考标准如下:(1)支持急性咽炎是由GAS引起的证据, 常复发。临床判断急性咽炎是GAS或病毒感染的参 几乎未见GAS感染。成人首次出现风湿热也很少,但 好发,学龄前儿童感染GAS者较少。美国3岁以下者 GAS咽炎首次发作多见于5一15岁,冬季和初春 2.1临床表现 2诊断 风湿热的预防不容忽视。 发达国家发病率较低,但仍有少量爆发的报道。因此, 200万人,是50岁之前死于心血管疾病的首要病因。 防。发展中国家的急性风湿热及风湿性心脏病患者约 感染流行区,约1/3急性风湿热者呈隐性感染,难以预 者及时应用足量抗生素后可降低风湿热发病率。但在 球菌感染后咽喉疼痛未处理者可继发风湿热,多数患 GAS咽炎是引起风湿热的主要病因,3%急性链 l流行病学 证据等级水平。现对其做简要解读。 (GAS)咽炎的诊疗新方法、风湿热二级预防新建议及 础上作了更新,主要内容包括:A组B一溶血性链球菌 链球菌咽炎诊疗的专家共识。该共识在1995年版基 心内膜炎及川崎病委员会发表了对风湿热预防及急性 2009年1月,美国心脏病协会(AHA)与风湿热、 南京210029) 江苏 (南京医科大学第一附属医院心内科, 杨晓慧综述卢新政审校 宗文纳 ?指南解读?

4.2.1肌注苄星青霉素G:风湿热高危人群,每4周 4.2预防风湿热再复发 类,C级)。 者,应持续预防5年或直至2l岁后(取时间较长者)(I (取m-JN较长者)(I类,C级)。(3)风湿热无心脏炎 遗症(无瓣膜病)者,应持续预防10年或直至2l岁后 者)(I类,c级)。(2)风湿热伴心脏炎但无心脏病后 病)者,应持续预防lO年或直至40岁后(取时间较长 下:(1)风湿热伴心脏炎及心脏病后遗症(持久瓣膜 根据心脏受累情况,末次感染后预防持续时间如 或急性风湿性心脏病后,应立即开始预防其复发。 持续抗菌预防(I类,A级)。一旦确诊为急性风湿热 作。对有明确风湿热或风湿性心脏病史患者,建议其 预防)需持续抗菌治疗,而非仅限于治疗急性咽炎发 经治疗后亦可能复发。因此,预防风湿热复发(二级 病,有症状的GAS感染不一定立即引起风湿热复发, 预防GAS咽炎复发可有效预防严重风湿性心脏 4.1一般建议 (见表2)。 敏者可用磺胺嘧啶、大环内酯类或氮杂内酯类替代 受累。青霉素仍是二级预防的主要药物,对青霉素过 隔时间、GAS感染风险性高低、患者年龄及有无心脏 主要取决于以下因素:曾被感染次数、最近两次感染间 需持续抗菌数年以预防其复发(二级预防),预防间期 有风湿热病史者再次感染GAS的风险性较高,故 4预防 nag.每日2次) 250 每天15,,,g/ks分2次给药(最大剂量 rag) mg/ks,每日I欢(最大剂量500 12 g/d) 1.8 mg/I,g分3次给药(最大剂量 每天20 克拉霉索 阿奇霉素 克林霉素 羟氨苄) ( 随时调整 窄普头孢菌素 青 U 2 l 肌注一次I kg者 U.>27 000 kg者600 体重≤27 苄星青霉素G 口服10 g) 1次(最大剂量I ms/kg,每151 50 阿莫西林 nag每日2-3次。 次500 I,g、青少年及成人:每 一3次;体重>27 基 B 霉素过敏者: I头孢氨苄、头孢 d ∞000 nag每日2口服10 青雄素V(苯氧甲儿童体重≤”I‘g:每次250 青霉索制刺: 用法疗程等级 剂量 药物 表l风湿热一级预防(治疗链球菌咽炎) 用。 及某些抗抑郁药如选择性5一羟色胺再吸收抑制剂联 3A抑制剂如唑类抗真菌剂、HIV蛋白酶抑制剂 P450 3A途径代谢,应避免与细胞色素 经细胞色素P450 类也可引起类似效应,但程度较轻。大环内酯类主要 克拉霉素)可引起剂量依赖性QT间期延长,氮杂内酯 类,B级),用法与用量见表2。大环内酯类(红霉素、 霉素)或氮杂内酯类(阿奇霉素)是较理想的选择(Ⅱa 对青霉素过敏者,口服大环内酯类(红霉素、克拉 3.4大环内酯类 头孢泊肟。 于广谱的头孢克洛、头孢呋辛、头孢克肟、头孢地尼及 谱头孢菌素类制剂如头孢羟氨苄、头孢氨苄的疗效优 d的疗效相当。窄 d与口服青霉素10 广谱头孢菌素5 d可更有效。另有报道,口服 相比,口服头孢菌素10 d青霉素 GAS咽炎(I类,B级)。有报道,与口服10 d治疗 对青霉素过敏者可口服窄谱头孢菌素10 3.3口服头孢菌素 疼痛可能会被误认为急性风湿热,需注意鉴别。 应详细了解其过敏史。血清病学样反应如发热、关节 麻疹及血管神经性水肿),成人多于儿童,对此类患者 疗效尚待研究。少部分患者可能出现过敏反应(如荨 联用是较理想的治疗方案,但对青少年或成人患者的 U普鲁卡因青霉素G U青霉素G与300 000 900 类 a B青霉素) 收入人群)的患者,均应考虑肌注苄星青霉素G(II 史、处于风湿热高危环境(如居住条件拥挤或低社会 不能?坚持口服、有风湿热、风湿性心脏病史或家族 3.2肌注苄星青霉素G 性,且价格低廉、停药方便。 以上GAS感染者。一天一次给药可提高患者的依从 已被美国食品药品管理局(FDA)批准用于治疗12岁 使无临床症状仍需坚持服用(I类,A级)。阿莫西林 d,即 其用法、用量及疗程见表l,患者应正规治疗10 可供选择的口服青霉素有青霉素V及阿莫西林, 口服青霉素 3.1 尚有分歧(Ⅱ类,C级)。 不能坚持口服治疗者),但应采用何种治疗方案目前 也可考虑其他口服制剂或肌注苄星青霉素G(尤其是 仍有症状的GAS携带者,可采用相同方案再次治疗, b类,c级)。一个疗程结束后 议重复使用抗生素(II 级)。经合理治疗后仍携带GAS的无症状患者,不建 危因素的GAS咽炎患者,需再行咽拭子培养(I类,C d仍有症状、症状复发或继发风湿热且有复发高 —7,B级),其用法与用量见表1。更小的婴幼儿, 素治疗并不增加患风湿热的风险。正规治疗结束后2 h内行咽拭子培养后再用抗生 防作用,因此,24~48 d后的患者仍有预 肌注青霉素。青霉素对急性发病9 ?882?

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收稿目期:2009-05.15 膜炎。 耐药性,推荐应用青霉素以外的制剂预防感染性心内 者,因其口腔内仅-溶血性链球菌有可能对青霉素产生 进行心内膜炎的预防。对已用青霉素预防的风湿热患 积极预防。目前AHA不再建议对风湿性心脏病患者 者。这些患者均是心内膜炎预后不良的高危因素,需 者、心脏移植后发生心瓣膜病者及特殊先天性心脏病 其预防指征包括:人工心脏瓣膜者、有心内膜炎病史 AHA最近更新了感染性心内膜炎的预防建议。 4.3预防细菌性心内膜炎 服预防(IIb类,C级)。 成年后且至少5年内未患风湿热者,可由肌注改为口 于风湿热复发风险性较低的患者。已进入青春后期或 重要性。口服预防的疗效比肌注预防差,故前者适用 疗依从性。依从性差常致预防失败,应向患者强调其 口服制剂:口服预防疗效主要取决于患者的治 4.2.2 旦腿I£ 随吐翊焦 太班由醢兰直氲苤由醢蓉 青霉索及磺胺嘧啶过敏者 g,每日1次 kg者1.0 > ks者0.59.每日l敬; 体 B 口服I mg.每日2次 250 U,每4周1次 227 100 磺胺嘧啶 青霉紊V 肌注IA kg U,>27 000 600 kg 体霞≤27 苄星青霉索G 表2风湿热二级预防(预舫复发】 化者,应使用长效青霉素。 风湿热复发高危因素,尤其是复发致风湿性心脏病恶 热复发者,需3周注射1次青霉素G(I类,c级)。有 疗浓度,建议每3周注射1次(I类,A级)。急性风湿 注射一次苄星青霉素G,其血药浓度难以达到最低治 测诸生化指标,人均随访长达10年。最后旨在观察分析与基 基线及继后不定期采血检测两组各自血浆Lp(a)水平,同时检 661例。均于 075例,和仅服用安慰剂的对照组15 治疗组12 例健康女性,年龄均≥45岁。研究中分为随机双盲接受HT的 736 本研究为妇女健康研究(WHS)后续研究,共纳入27 继后Lp(a)水平及其与罹发心血管事件风险间关系进行评价。 管事件风险间关系尚罕有深入报道。现就接受HT是否将影响 [Lp(a)]水平,而由此所致Lp(a)水平的降低及其与继发心血 曾报道,接受激素替代治疗(H1')将降低血浆脂蛋白(a) Cardiol。2008,52(2):124—13l(英文)】 Coil JE。et N,Buring JS.Rifai 管事件风险间关系[Danik 019激素替代治疗对脂蛋白(a)水平的影响及其与继后心血 收稿日期:2008.12-24 成都市第三人民医院刘运德校 四川省第五人民医院袁志敏摘译 压能提供更可靠而又有效的相关预后信息。 以上结果表明,至少在老年人群中,中心动脉压较肱动脉 测继后CV死亡风险。 1)可有效独立预 Hg的ttR为1.37,P<0.000 iilin (每增加10 (非肱动脉收缩压和脉压);同样,亦唯有颈动脉收缩压增高 1)可有效独立预测继后CV事件 为1.19与1.23,P皆<0.000 动脉收缩压和脉压升高或增大(每增加10姗Hg的FIR分别 变量分析却表明,在校正年龄、性别等混杂影响因素后,唯有颈 等,皆为继发CV事件的各独立预测指标(P皆(O.005)。但多 与脉压)、血肌酐较高、伴有CV疾病及左室和颈动脉结构异常 ?883? 龄、男性、血压增高(包括中心动脉压、肱动脉压,尤其是收缩压 颈动脉压亦较大,其僵硬度亦增加。单因素分析发现,无论高 均较高或大,较多伴有CV疾病,左房左室较大且重量较重,而 未发生CV事件者,年龄更大、男性居多,收缩压、脉压及血肌酐 件,42例为脑血管事件。比较分析表明,罹发CV事件者较素 属CV死亡;共有122例罹发CV事件,后者中80例属心脏事 结果显示,随访期内共有106例老人不幸死亡,其中45例 事件(包括心脑血管事件)风险大小问差异。 脉压及其收缩压、舒张压及脉压各组份在预测老年人罹发CV 硬度测定等检查。人均随访8年,观察分析中心动脉压和肱动 同时分别接受基线心电图、超声心电图、颈动脉超声、颈动脉僵 舒张压及脉压等组份,用以分别代表中心动脉压和肱动脉压; 130例。研究中均接受颈动脉和肱动脉血压检测,包括收缩压、 3kPa)],单纯收缩期高血压 Fig=0.133 mm Hg(1 ml 张压I_-90 正常者173例,舒张期高血压95例[无论收缩压如何,只要舒 受试对象为398例老年人.基线年龄均≥65岁,其中血压 楚,现就此进行分析。 与肱动脉压在预测老年人罹发CV事件风险上何者更优还不清 关于血压对罹发CV事件风险的预测价值,特别是中心动脉压 其增大的脉压已被公认为可有效地预测其罹发CV事件,然而 且对伴随高血压,尤其是单纯收缩期高血压老人的日渐增多, (CV)疾病已成为主要的致残致死病因,尤其是在老年人群中。 在发达国家随着人均寿命的不断延长,其罹患心血管 ol。2008。51(25):2432-2439(英文)] Cardi— CoU Am重≤27 a1.J V。ct C-Palmieri R。Cavallini 罹发风险[Pini 中心动脉压而非肱动脉压可有效预测老年人心血管事件 018