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卫生部临床药师培训基地招生学员登记表

附件 3

卫生部临床药师培训基地招生学员登记表

基地名称: 姓 名 选送医院 通讯地址 电子邮箱 第一学历、毕业学校 性别

招生日期:201 出生年月 申报专业





日 职称

2 寸彩照 邮 编 手机电话

主要学历 (起至年月)

工作简历 (起至年月)

从事全职临床药师 工作实践情况

近五年发表论文、著 作(卷名、期刊号、 页码)

选送医院意见:

接收培训基地意见:

公 章 年 月 日

公 章 年 月 日