口服降糖药及胰岛素_图文

口服降糖药及胰岛素

褚思娟 2016.6.17

糖尿病
糖尿病是由于胰岛素分泌或作用缺陷引 起的以血糖升高为特征的代谢病。临床表现 为血糖升高，尿中含糖，出现多饮、多食、 多尿及消瘦（体重下降），常称之为“三多 一少”，可伴发各种器官疾病，尤其是眼、 心血管、神经系统等

糖尿病的诊断标准
2014年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断标准： 1.糖化血红蛋白（AIC）≥6.5%*。或 2.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。空腹：至少8h 内无热量摄入*。或 3.糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/L*。用相当于 75g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。或 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者， 随机血糖≥11.1mmol/L。 *在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准 1 ～ 3。

糖尿病的类型 Ⅰ型糖尿病

Ⅱ型糖尿病
妊娠糖尿病 特异型糖尿病

降糖药物分类

?口服降糖药 ?胰岛素及类似物

?口服降糖药分类
一、胰岛素促泌剂
二、双胍类

三、α-糖苷酶抑制剂
四、噻唑烷二酮类

1、磺脲类（胰岛素促泌剂）
?作用机制： 作用于胰岛β细胞膜上磺酰脲受体而促进胰

岛素释放
?适应症： ?用于β细胞较好的2型糖尿病患者 ?非肥胖的2型糖尿病患者，在饮食控制后，血糖 （空腹或餐后）仍高者

?肥胖的2型糖尿病患者在用二甲双胍后，血糖控
制仍不满意者，也可加用磺脲类降糖药

磺脲类药物分类及代表药物
第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲

第二代：格列本脲、格列齐特、格列
吡嗪、格列喹酮

第三代：格列美脲

磺脲类特点
第一代 第二代 其作用弱，维持时间短，基本淘汰 其作用较第一代强，降糖作用维持时

间达24h。但这种长时间的降糖作用极有可能导 致低血糖 第三代 克服了前两代的缺点，其作用强，起

效快，作用维持时间较第二代药物短(8-10h)， 导致低血糖的可能性减小

不宜应用磺脲类药物的患者
胰岛功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期 妊娠 应激状态下，如手术、创伤、心梗、中风等 严重糖尿病慢性并发症

磺脲药物过敏
血液病：溶血性贫血、白细胞或血小板或全血

细胞减少等

药物相互作用
由于磺酰脲类有较高的血浆蛋白结合率，因
此在蛋白结合上能与其他药物（如保泰松、水

杨酸钠、吲哚美辛、青霉素、双香豆素等）发
生竞争，使游离药物浓度上升而引起低血糖反

应。此外，氯丙嗪、糖皮质激素、噻嗪类利尿
药、口服避孕药均可降低磺酰脲类药物的降血

糖作用。

2、非磺脲类(胰岛素促泌剂)
作用机制：
通过与胰岛β细胞膜上的特异性受体结合，促进与受体
耦联的ＡＴＰ敏感的钾离子通道关闭，抑制钾离子从β细胞 外流，使细胞膜去极化，从而开放电压依赖的钙离子通道， 使细胞外钙离子进入细胞内，促进储存的胰岛素分泌。低血 糖较磺脲类药物少见。

非磺脲类(胰岛素促泌剂)
?适应症：

用于经饮食控制后，仍不能有效控制血
糖的2型糖尿病病人

?代表药物：
?氯茴苯酸类：瑞格列奈

?苯丙氨酸衍生物：那格列奈

非磺脲类胰岛素促泌剂特点
?作用更快、持续时间更短

?促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著，符合生理
?其作用强度依赖于血糖浓度，低血糖发生率更低

?肾功能不全患者可以安全使用
?可与二甲双胍合用，对控制血糖有协同作用

?对于肥胖与非肥胖的2型糖尿病患者有同等疗效

不宜应用非磺酰脲类胰岛素促分泌剂的患者
已知对瑞格列奈或那格列奈中的任何赋型剂 过敏的患者 1型糖尿病

糖尿病酮症酸中毒禁用
妊娠或哺乳妇女禁用

12岁以下的儿童，75岁以上老人
严重肝功能不全的患者等

二、双胍类
作用机制:
?直接作用于糖的代谢过程，促进糖的无氧酵解，增加 外周组织对葡萄糖的摄取和利用，保护已受损的胰岛β 细胞功能，有利于糖尿病的长期控制 ?本品抑制肠道吸收葡萄糖，并抑制肝糖原异生，减少

肝糖输出，可使糖尿病患者血糖及糖化血红蛋白降低。

双胍类
?适应症：
?轻中度尤其是肥胖型2型糖尿病首选

?可以与胰岛素合用，治疗1型糖尿病患
?对胰岛素耐受的病人，单用或合用磺酰脲类

?代表药物：
二甲双胍片、二甲双胍缓释片

双胍类特点
?肥胖型2型糖尿病患者首选
?改善胰岛素抵抗，不刺激胰岛素分泌

?有效降低空腹、餐后高血糖与糖化血红蛋白
?单用或与其它口服降糖药或胰岛素合用 ?正常情况下，单独服用不易引起低血糖 ?对糖尿病病人有降糖作用，正常人无降糖作用

不宜使用二甲双胍的糖尿病患者
心脏病
慢性呼吸系统疾病

肝脏、肾脏病变
酗酒者 有胃肠道疾病患者 高热

三、α-糖苷酶抑制剂
?作用机制： 可逆性抑制小肠粘膜的α-葡萄糖苷酶活性，降 低消化复杂多糖和蔗糖速度，延缓葡萄糖吸收 ?适应症： ?2型糖尿病 ?糖耐量异常者（IGT） ?反应性低血糖症 ?联合胰岛素治疗1型糖尿病

α-糖苷酶抑制剂代表药物及特点
代表药物： 阿卡波糖、伏格列波糖

特点：
?阿卡波糖是目前唯一拥有IGT适应症的药物 ?降餐后血糖，但降空腹血糖和糖化血红蛋白较弱 ?可单用或与磺脲类、双胍类降糖药或胰岛素合用 ?不易产生低血糖

?易引起腹胀、排气多等胃肠道副反应

不宜应用α-糖苷酶抑制剂的患者
不能单用治疗1型糖尿病和重型2型糖尿病
消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者禁用

妊娠和哺乳期妇女不应使用
不应使用于18岁以下的患者 糖尿病酮症酸中毒

四、噻唑烷二酮类
?作用机制:
增加靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗 ?适应症： ?适用于2型糖尿病患者 ?非糖尿病胰岛素抵抗状态的患者（肝脏、脂肪组

织、肌肉的胰岛素抵抗）

噻唑烷二酮类代表药物及特点
代表药物：
吡格列酮、罗格列酮

特点：
?改善胰岛素抵抗，不刺激胰岛素分泌 ?可降低空腹、餐后血糖和糖化血红蛋白作用 ?与双胍类药物合用时，降糖效果显著增加 ?不易产生低血糖

不宜使用噻唑烷二酮类药物的情况
不能单独用于1型糖尿病 肝病者慎用；血清谷丙转氨酶水平升高者 （高出正常水平上限的2.5倍）应停药 对本品及其辅助成分过敏者禁用
不能用于糖尿病酮症酸中毒的治疗

心功能不全者慎用
孕妇、哺乳妇女、18岁以下病人

二肽基肽酶-4抑制剂
此类药物通过抑制二肽基肽酶-4，减少胰 高血糖素多肽-1（GLP-1）的降解，使GLP1能更好的发挥作用而促进胰岛素分泌、抑 制肝糖原分解、抑制食欲、减轻体重。

代表药物有：西格列汀、沙格列汀、维格 列汀。

GLP-1受体激动剂
胰高血糖素多肽（GLP-1）受体激动剂以葡萄糖浓度 依赖性的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖分泌 、延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食 量。具有减轻体重作用，并且可能在降低血压等方 面有较好的前景。 2005年FDA批准皮下制剂使用，如艾塞那肽，利拉鲁 肽，适用于二甲双胍、磺酰脲类等联合应用不能充 分控制血糖的2型糖尿病人。

口服降糖药的注意事项
磺脲类：餐前30分钟 双胍类：双胍类对胃肠道有刺激，餐后服用 瑞格列奈和α-糖苷酶抑制剂于餐前即刻服或 餐中服

宜从小量开始，逐渐加量，单药疗效不佳或为
减少药物ADR时，选机制不同的药联用，同一

类药不联用

胰岛素及类似物

胰岛素适应症
?1型糖尿病 ?2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未达标 ?有严重糖尿病并发症或有其他严重疾病者 ?妊娠期糖尿病

胰岛素按作用时间分类
?超短效胰岛素

?短效胰岛素
?中效胰岛素 ?长效胰岛素 ?长效胰岛素类似物

超短效胰岛素
又叫速效胰岛素类似物，皮下注射10～20 分钟起效，高峰1～3小时，作用持续3～5小时。 特点：

和正规胰岛素相比，餐前注射吸收迅速，
达峰时间短，能更有效地控制餐后血糖。使用

时间灵活，有利于提高病人的依从性。

胰岛素制剂
诺和锐（门冬胰岛素） 优泌乐（赖脯胰岛素）

起效时间
10~20min 15min

峰值时间
1~2h 30~70min

作用持续时间
3~5h 3~5h

短效类胰岛素
不含鱼精蛋白，皮下、肌肉、静脉用，高峰

1～3小时，持续 5～7小时
?普通胰岛素（RI）：猪胰岛素，酸性

?诺和灵R（生物合成人胰岛素注射液）
?优泌林R（重组人胰岛素注射液）

药名
普通胰岛素

作用类型 作用开始（h） 高峰作用（h）
短效 0.5--1 2--4

药效持续（h）
5--7

生物合成人胰岛素注射液
诺和灵?R
0 20

2 4

16 22 18 2420 22 24 （小时） 64 8 6 10 812 10 14 12 16 14 18 20

起始作用时间：0.5小时 中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 最大作用时间：1至3小时 可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴 作用维持时间:8小时

中效类胰岛素
含鱼精蛋白，二者比例为1:1，不含过剩的鱼精
蛋白，皮下、肌肉用，可单独或与短效类合用，各

自发挥作用高峰 6～12 小时，持续 18～24 小时
诺和灵N（精蛋白生物合成人胰岛素注射液） 优泌林N（精蛋白锌重组人胰岛素注射液）

中效人胰岛素
诺和灵? N
0 20

2 4

64

18 24 20 22 24 （小时） 8 6 10 812 10 14 12 16 14 18 16 20 22

低精蛋白锌人胰岛素
白色混悬液 只用于皮下注射

起始作用时间：1.5h 最大作用时间：4-12h

作用维持时间：24h

优泌林N
药名
优泌灵N

作用类型
中效

作用开始
1-2h

高峰作用
4-12h

药效持续
24

长效类胰岛素
含过量鱼精蛋白，能结合短效胰岛素：鱼精 蛋白=1:2。皮下、肌肉用，必须与短效合用，高 峰10～16小时，持续28～36小时 ?鱼精蛋白锌胰岛素（PZI） ?类似物：地特胰岛素（诺和平）、甘精胰岛素 （来得时）、重组甘精胰岛素（长秀霖）

甘精胰岛素
规格：一次性注射笔，300IU/3ml/只

用法：皮下注射，本品绝不能用于静脉注射

重组甘精胰岛素注射液 规格：3ml：300单位/支（笔芯） 用法：皮下注射

预混胰岛素
将其中的短效制剂和中效制剂(R和N)进行
不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间

的预混胰岛素。
特点：

双时相作用，即混合后两种胰岛素各自发
挥作用，相当于一次注射了短效和中效胰岛素； 不需临时配制,使用方便

精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)
诺和灵?30R
0 20

2 4

16 22 18 2420 22 24 （小时） 64 8 6 10 812 10 14 12 16 14 18 20

双时相低精蛋白锌人胰岛素
白色混悬液 只用于皮下注射

起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2-8小时

作用维持时间：24小时

精蛋白生物合人胰岛素注射液（预混50R）
诺和灵?50R
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 （小时）

双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射

起始作用时间：0.5小时

最大作用时间：2至8小时
作用维持时间：24小时

精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液70/30
成分 ：常规胰岛素30%，中效胰岛素70%
名称 优泌林70/30 起效时间 0.5h 最强作用时间 1-8h 持续作用时间 24h

诺和锐30
成份：30%可溶性门冬胰岛素+70%精蛋白门冬胰岛素
名称 起效时间 最强作用时间 持续作用时间

门冬胰岛素30

10-20min

1-3h

3-5h

1.配伍选择题 A 饮食控制+磺脲类 B 饮食控制+双胍类 C 饮食控制+胰岛素 D 单纯饮食控制
D 1．2型糖尿病轻症首选 2．2型糖尿病，体重超标选用 B A 3．2型糖尿病，体重未达标选用 C 4．1型糖尿病选用 5．糖尿病合并重度视网膜病变选用

C

2. 女，28岁，1型糖尿病7年，平时胰岛素治疗，血糖控 制满意。现妊娠32周，下列考虑正确的是 A 为了避免胎儿低血糖，宜减少胰岛素用量 B 妊娠中后期，对胰岛素敏感性降低，应适当增加胰岛 素用量 C 可增加运动，胰岛素剂量不变 D 为了避免胎儿过大，应减少糖类摄取，并减少胰岛素 用量 E 可加用口服降糖药帮助控制血糖

答案:B

3.胰岛素治疗时，以下控制血糖最理想的治疗方案为： A. 每日两次注射预混胰岛素 B. 每日三次注射短效胰岛素 C. 每日四次注射短效胰岛素 D. 每日三次餐前注射短效胰岛素+睡前注射中效或长效胰岛素
答案:D