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口服降糖药及胰岛素_图文

口服降糖药及胰岛素

褚思娟 2016.6.17

糖尿病
糖尿病是由于胰岛素分泌或作用缺陷引 起的以血糖升高为特征的代谢病。临床表现 为血糖升高,尿中含糖,出现多饮、多食、 多尿及消瘦(体重下降),常称之为“三多 一少”,可伴发各种器官疾病,尤其是眼、 心血管、神经系统等

糖尿病的诊断标准
2014年美国糖尿病协会(ADA)糖尿病诊断标准: 1.糖化血红蛋白(AIC)≥6.5%*。或 2.空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L。空腹:至少8h 内无热量摄入*。或 3.糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/L*。用相当于 75g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。或 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者, 随机血糖≥11.1mmol/L。 *在无明确高血糖时,应通过重复检测来证实标准 1 ~ 3。

糖尿病的类型 Ⅰ型糖尿病

Ⅱ型糖尿病
妊娠糖尿病 特异型糖尿病

降糖药物分类

?口服降糖药 ?胰岛素及类似物

?口服降糖药分类
一、胰岛素促泌剂
二、双胍类

三、α-糖苷酶抑制剂
四、噻唑烷二酮类

1、磺脲类(胰岛素促泌剂)
?作用机制: 作用于胰岛β细胞膜上磺酰脲受体而促进胰

岛素释放
?适应症: ?用于β细胞较好的2型糖尿病患者 ?非肥胖的2型糖尿病患者,在饮食控制后,血糖 (空腹或餐后)仍高者

?肥胖的2型糖尿病患者在用二甲双胍后,血糖控
制仍不满意者,也可加用磺脲类降糖药

磺脲类药物分类及代表药物
第一代:甲苯磺丁脲、氯磺丙脲

第二代:格列本脲、格列齐特、格列
吡嗪、格列喹酮

第三代:格列美脲

磺脲类特点
第一代 第二代 其作用弱,维持时间短,基本淘汰 其作用较第一代强,降糖作用维持时

间达24h。但这种长时间的降糖作用极有可能导 致低血糖 第三代 克服了前两代的缺点,其作用强,起

效快,作用维持时间较第二代药物短(8-10h), 导致低血糖的可能性减小

不宜应用磺脲类药物的患者
胰岛功能很差,如1型糖尿病,2型糖尿病后期 妊娠 应激状态下,如手术、创伤、心梗、中风等 严重糖尿病慢性并发症

磺脲药物过敏
血液病:溶血性贫血、白细胞或血小板或全血

细胞减少等

药物相互作用
由于磺酰脲类有较高的血浆蛋白结合率,因
此在蛋白结合上能与其他药物(如保泰松、水

杨酸钠、吲哚美辛、青霉素、双香豆素等)发
生竞争,使游离药物浓度上升而引起低血糖反

应。此外,氯丙嗪、糖皮质激素、噻嗪类利尿
药、口服避孕药均可降低磺酰脲类药物的降血

糖作用。

2、非磺脲类(胰岛素促泌剂)
作用机制:
通过与胰岛β细胞膜上的特异性受体结合,促进与受体
耦联的ATP敏感的钾离子通道关闭,抑制钾离子从β细胞 外流,使细胞膜去极化,从而开放电压依赖的钙离子通道, 使细胞外钙离子进入细胞内,促进储存的胰岛素分泌。低血 糖较磺脲类药物少见。

非磺脲类(胰岛素促泌剂)
?适应症:

用于经饮食控制后,仍不能有效控制血
糖的2型糖尿病病人

?代表药物:
?氯茴苯酸类:瑞格列奈

?苯丙氨酸衍生物:那格列奈

非磺脲类胰岛素促泌剂特点
?作用更快、持续时间更短

?促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著,符合生理
?其作用强度依赖于血糖浓度,低血糖发生率更低

?肾功能不全患者可以安全使用
?可与二甲双胍合用,对控制血糖有协同作用

?对于肥胖与非肥胖的2型糖尿病患者有同等疗效

不宜应用非磺酰脲类胰岛素促分泌剂的患者
已知对瑞格列奈或那格列奈中的任何赋型剂 过敏的患者 1型糖尿病

糖尿病酮症酸中毒禁用
妊娠或哺乳妇女禁用

12岁以下的儿童,75岁以上老人
严重肝功能不全的患者等

二、双胍类
作用机制:
?直接作用于糖的代谢过程,促进糖的无氧酵解,增加 外周组织对葡萄糖的摄取和利用,保护已受损的胰岛β 细胞功能,有利于糖尿病的长期控制 ?本品抑制肠道吸收葡萄糖,并抑制肝糖原异生,减少

肝糖输出,可使糖尿病患者血糖及糖化血红蛋白降低。

双胍类
?适应症:
?轻中度尤其是肥胖型2型糖尿病首选

?可以与胰岛素合用,治疗1型糖尿病患
?对胰岛素耐受的病人,单用或合用磺酰脲类

?代表药物:
二甲双胍片、二甲双胍缓释片

双胍类特点
?肥胖型2型糖尿病患者首选
?改善胰岛素抵抗,不刺激胰岛素分泌

?有效降低空腹、餐后高血糖与糖化血红蛋白
?单用或与其它口服降糖药或胰岛素合用 ?正常情况下,单独服用不易引起低血糖 ?对糖尿病病人有降糖作用,正常人无降糖作用

不宜使用二甲双胍的糖尿病患者
心脏病
慢性呼吸系统疾病

肝脏、肾脏病变
酗酒者 有胃肠道疾病患者 高热

三、α-糖苷酶抑制剂
?作用机制: 可逆性抑制小肠粘膜的α-葡萄糖苷酶活性,降 低消化复杂多糖和蔗糖速度,延缓葡萄糖吸收 ?适应症: ?2型糖尿病 ?糖耐量异常者(IGT) ?反应性低血糖症 ?联合胰岛素治疗1型糖尿病

α-糖苷酶抑制剂代表药物及特点
代表药物: 阿卡波糖、伏格列波糖

特点:
?阿卡波糖是目前唯一拥有IGT适应症的药物 ?降餐后血糖,但降空腹血糖和糖化血红蛋白较弱 ?可单用或与磺脲类、双胍类降糖药或胰岛素合用 ?不易产生低血糖

?易引起腹胀、排气多等胃肠道副反应

不宜应用α-糖苷酶抑制剂的患者
不能单用治疗1型糖尿病和重型2型糖尿病
消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者禁用

妊娠和哺乳期妇女不应使用
不应使用于18岁以下的患者 糖尿病酮症酸中毒

四、噻唑烷二酮类
?作用机制:
增加靶组织对胰岛素的敏感性,减轻胰岛素抵抗 ?适应症: ?适用于2型糖尿病患者 ?非糖尿病胰岛素抵抗状态的患者(肝脏、脂肪组

织、肌肉的胰岛素抵抗)

噻唑烷二酮类代表药物及特点
代表药物:
吡格列酮、罗格列酮

特点:
?改善胰岛素抵抗,不刺激胰岛素分泌 ?可降低空腹、餐后血糖和糖化血红蛋白作用 ?与双胍类药物合用时,降糖效果显著增加 ?不易产生低血糖

不宜使用噻唑烷二酮类药物的情况
不能单独用于1型糖尿病 肝病者慎用;血清谷丙转氨酶水平升高者 (高出正常水平上限的2.5倍)应停药 对本品及其辅助成分过敏者禁用
不能用于糖尿病酮症酸中毒的治疗

心功能不全者慎用
孕妇、哺乳妇女、18岁以下病人

二肽基肽酶-4抑制剂
此类药物通过抑制二肽基肽酶-4,减少胰 高血糖素多肽-1(GLP-1)的降解,使GLP1能更好的发挥作用而促进胰岛素分泌、抑 制肝糖原分解、抑制食欲、减轻体重。

代表药物有:西格列汀、沙格列汀、维格 列汀。

GLP-1受体激动剂
胰高血糖素多肽(GLP-1)受体激动剂以葡萄糖浓度 依赖性的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖分泌 、延缓胃排空,通过中枢性的食欲抑制来减少进食 量。具有减轻体重作用,并且可能在降低血压等方 面有较好的前景。 2005年FDA批准皮下制剂使用,如艾塞那肽,利拉鲁 肽,适用于二甲双胍、磺酰脲类等联合应用不能充 分控制血糖的2型糖尿病人。

口服降糖药的注意事项
磺脲类:餐前30分钟 双胍类:双胍类对胃肠道有刺激,餐后服用 瑞格列奈和α-糖苷酶抑制剂于餐前即刻服或 餐中服

宜从小量开始,逐渐加量,单药疗效不佳或为
减少药物ADR时,选机制不同的药联用,同一

类药不联用

胰岛素及类似物

胰岛素适应症
?1型糖尿病 ?2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未达标 ?有严重糖尿病并发症或有其他严重疾病者 ?妊娠期糖尿病

胰岛素按作用时间分类
?超短效胰岛素

?短效胰岛素
?中效胰岛素 ?长效胰岛素 ?长效胰岛素类似物

超短效胰岛素
又叫速效胰岛素类似物,皮下注射10~20 分钟起效,高峰1~3小时,作用持续3~5小时。 特点:

和正规胰岛素相比,餐前注射吸收迅速,
达峰时间短,能更有效地控制餐后血糖。使用

时间灵活,有利于提高病人的依从性。

胰岛素制剂
诺和锐(门冬胰岛素) 优泌乐(赖脯胰岛素)

起效时间
10~20min 15min

峰值时间
1~2h 30~70min

作用持续时间
3~5h 3~5h

短效类胰岛素
不含鱼精蛋白,皮下、肌肉、静脉用,高峰

1~3小时,持续 5~7小时
?普通胰岛素(RI):猪胰岛素,酸性

?诺和灵R(生物合成人胰岛素注射液)
?优泌林R(重组人胰岛素注射液)

药名
普通胰岛素

作用类型 作用开始(h) 高峰作用(h)
短效 0.5--1 2--4

药效持续(h)
5--7

生物合成人胰岛素注射液
诺和灵?R
0 20

2 4

16 22 18 2420 22 24 (小时) 64 8 6 10 812 10 14 12 16 14 18 20

起始作用时间:0.5小时 中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 最大作用时间:1至3小时 可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴 作用维持时间:8小时

中效类胰岛素
含鱼精蛋白,二者比例为1:1,不含过剩的鱼精
蛋白,皮下、肌肉用,可单独或与短效类合用,各

自发挥作用高峰 6~12 小时,持续 18~24 小时
诺和灵N(精蛋白生物合成人胰岛素注射液) 优泌林N(精蛋白锌重组人胰岛素注射液)

中效人胰岛素
诺和灵? N
0 20

2 4

64

18 24 20 22 24 (小时) 8 6 10 812 10 14 12 16 14 18 16 20 22

低精蛋白锌人胰岛素
白色混悬液 只用于皮下注射

起始作用时间:1.5h 最大作用时间:4-12h

作用维持时间:24h

优泌林N
药名
优泌灵N

作用类型
中效

作用开始
1-2h

高峰作用
4-12h

药效持续
24

长效类胰岛素
含过量鱼精蛋白,能结合短效胰岛素:鱼精 蛋白=1:2。皮下、肌肉用,必须与短效合用,高 峰10~16小时,持续28~36小时 ?鱼精蛋白锌胰岛素(PZI) ?类似物:地特胰岛素(诺和平)、甘精胰岛素 (来得时)、重组甘精胰岛素(长秀霖)

甘精胰岛素
规格:一次性注射笔,300IU/3ml/只

用法:皮下注射,本品绝不能用于静脉注射

重组甘精胰岛素注射液 规格:3ml:300单位/支(笔芯) 用法:皮下注射

预混胰岛素
将其中的短效制剂和中效制剂(R和N)进行
不同比例的混合,产生作用时间介于两者之间

的预混胰岛素。
特点:

双时相作用,即混合后两种胰岛素各自发
挥作用,相当于一次注射了短效和中效胰岛素; 不需临时配制,使用方便

精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)
诺和灵?30R
0 20

2 4

16 22 18 2420 22 24 (小时) 64 8 6 10 812 10 14 12 16 14 18 20

双时相低精蛋白锌人胰岛素
白色混悬液 只用于皮下注射

起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-8小时

作用维持时间:24小时

精蛋白生物合人胰岛素注射液(预混50R)
诺和灵?50R
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 (小时)

双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射

起始作用时间:0.5小时

最大作用时间:2至8小时
作用维持时间:24小时

精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液70/30
成分 :常规胰岛素30%,中效胰岛素70%
名称 优泌林70/30 起效时间 0.5h 最强作用时间 1-8h 持续作用时间 24h

诺和锐30
成份:30%可溶性门冬胰岛素+70%精蛋白门冬胰岛素
名称 起效时间 最强作用时间 持续作用时间

门冬胰岛素30

10-20min

1-3h

3-5h

1.配伍选择题 A 饮食控制+磺脲类 B 饮食控制+双胍类 C 饮食控制+胰岛素 D 单纯饮食控制
D 1.2型糖尿病轻症首选 2.2型糖尿病,体重超标选用 B A 3.2型糖尿病,体重未达标选用 C 4.1型糖尿病选用 5.糖尿病合并重度视网膜病变选用

C

2. 女,28岁,1型糖尿病7年,平时胰岛素治疗,血糖控 制满意。现妊娠32周,下列考虑正确的是 A 为了避免胎儿低血糖,宜减少胰岛素用量 B 妊娠中后期,对胰岛素敏感性降低,应适当增加胰岛 素用量 C 可增加运动,胰岛素剂量不变 D 为了避免胎儿过大,应减少糖类摄取,并减少胰岛素 用量 E 可加用口服降糖药帮助控制血糖

答案:B

3.胰岛素治疗时,以下控制血糖最理想的治疗方案为: A. 每日两次注射预混胰岛素 B. 每日三次注射短效胰岛素 C. 每日四次注射短效胰岛素 D. 每日三次餐前注射短效胰岛素+睡前注射中效或长效胰岛素
答案:D