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山卫字[2011]67号


山卫字[2011]67 号 卫字[2011 [201

关于印发 2011 年山亭区抗菌药物临床应用 专项整治活动方案的通知
全区各医疗卫生单位: 根据市卫生局《关于印发 2011 年全市抗菌药物临床应用 专项整治活动方案的通知》要求,结合我区实际,我局制定了 《2011 年山亭区抗菌药物临床应用专项整治活动方案》 ,现印 发给你们,请认真组织实施,并抓好工作落实。

山亭区卫生局 二〇一一年六月二十六日

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山亭区抗菌药物临床应用专项整治 2011 年山亭区抗菌药物临床应用专项整治 活动方案
为深入开展“三好一满意”活动,进一步加强医疗机构抗 菌药物临床应用管理,促进抗菌药物合理使用,有效控制细菌 耐药,保证医疗质量和医疗安全,根据省、市相关文件精神要 求,特制定本实施方案。 一、指导思想 以科学发展观为指导,进一步深化医药卫生体制改革,坚 持“标本兼治、重在治本”的原则,将抗菌药物临床应用专项 整治活动与“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动结合进行。 按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思 路,围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中 治理。 二、活动目标 通过开展全区抗菌药物临床应用专项整治活动,采取标本 兼治的措施,认真解决抗菌药物临床应用中存在的突出问题, 完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制,提高抗菌药物临床 合理应用水平,促进抗菌药物临床合理应用持续改进,保障患 者合法权益和用药安全,实现为人民群众提供安全、有效、方 便、价廉的医疗服务的医改目标。 三、活动范围 全区各类医疗卫生单位,重点是二级公立医院。
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四、组织管理 为保障整治活动顺利进行,区卫生局成立抗菌药物临床应 用专项整治活动领导小组(附件 1),负责制定全区抗菌药物 临床应用专项整治活动方案并组织实施,组织对全区抗菌药物 临床应用专项整治活动开展情况进行督导检查。各医疗机构负 责落实各项工作措施,实现抗菌药物临床合理应用各项指标。 五、重点内容 ㈠明确抗菌药物临床应用管理责任。医疗机构主要负责 明确抗菌药物临床应用管理责任。 人是抗菌药物临床应用管理第一责任人,将抗菌药物临床应用 管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排;明确 抗菌药物临床应用管理组织机构,层层落实责任制,建立、健 全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。区卫生局 把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以 及晋升、评先评优的重要指标。 区卫生局与各医疗机构,医疗机构主要负责人与临床科室 负责人分别签订抗菌药物临床合理应用责任状,并报区卫生局 备案。 (附件 2) 。 ㈡开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构对院、 开展抗菌药物临床应用基本情况调查。 科两级抗菌药物临床应用情况开展调查,包括以下主要内容: 1、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额。 2、使用量排名前 10 位的抗菌药物品种。 3、住院患者抗菌药物使用率、使用强度。 4、I 类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率。
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5、门诊抗菌药物处方比例等。 ㈢建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。二级医院应 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 设置感染性疾病科和临床微生物室,配备能够满足工作需要的 感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师,为医师 提供抗菌药物临床应用相关专业培训,对临床科室抗菌药物临 床应用进行技术指导,参与抗菌药物临床应用管理工作。 ㈣严格落实抗菌药物分级管理制度。医疗机构制定本机 严格落实抗菌药物分级管理制度。 构抗菌药物分级目录,对不同管理级别的抗菌药物处方权进行 严格限定,明确各级医师使用抗菌药物的处方权限;按照《抗 菌药物临床应用指导原则》有明确的限制使用抗菌药物和特殊 , 使用抗菌药物临床应用程序,并能严格执行。 ㈤加强抗菌药物购用管理。医疗机构对本单位的抗菌药物 加强抗菌药物购用管理。 目录进行全面梳理,清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严 重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。 1、严格控制抗菌药物购用品规数量,二级医院抗菌药物 品种原则上不超过 35 种, 同一通用名称注射剂型和口服剂型各 不超过 2 种,处方组成类同的复方制剂 1-2 种。 2、三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服 剂型不超过 5 个品规,注射剂型不超过 8 个品规,碳青霉烯类 抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规,氟喹诺酮类抗菌药物口服 剂型和注射剂型各不超过 4 个品规,深部抗真菌类抗菌药物不 超过 5 个品规。 3、 医疗机构抗菌药物采购目录 (包括采购抗菌药物的品种、
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剂型和规格)要向区卫生局备案。 4、医疗机构确因临床工作需要,需采购的抗菌药物品种、 规格超过上述规定, 经区卫生局同意后, 向市卫生局提出申请, 并详细说明理由。未经上级核准,不得超过规定采购。 5、 因特殊感染患者治疗需求, 医疗机构需使用本机构采购 目录以外抗菌药物的,可以启动临时采购程序。临时采购由临 床科室提出申请,说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、 数量、使用对象和使用理由,经本机构药事管理与药物治疗学 委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后,由药学部门临时一次 性购入使用,一次性购入量不得超过该患者的预计使用量。同 一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过 5 次。如果 超过 5 次,要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后 的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。 ㈥抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。 构住院患者抗菌药物使用率不超过 60%,门诊患者抗菌药物处 方比例不超过 20%, 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下; I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%; 住院患者 外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时, I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。 ㈦定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医疗机构定期 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 药物临床应用监测与评估 开展抗菌药物临床应用监测,有条件的医院利用信息化手段加 强抗菌药物临床应用监测;分析本机构及临床各专业科室抗菌 药物使用情况,评估抗菌药物使用适宜性,每季度将本单位抗
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菌药物使用量和金额前十名的抗菌药物报区卫生局备案;对抗 菌药物使用趋势进行分析,出现使用量异常增长、使用量排名 半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售 以及频繁发生药物严重不良反应等情况,及时采取有效干预措 施。 ㈧加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。二级医院根 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物,接受抗菌药物 治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30%;开展细菌耐 药监测工作, 定期发布细菌耐药信息, 建立细菌耐药预警机制, 针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施;医疗机构按照要 求向抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据 信息,向细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信 息。 ㈨严格医师和药师资质管理。医疗机构对执业医师和药师 严格医师和药师资质管理。 进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训;经过培训并考 核合格后,授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。 ㈩落实抗菌药物处方点评制度。 落实抗菌药物处方点评制度。 1、 医疗机构组织感染、 药学等相关专业技术人员对抗菌药 物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对 25%的具有抗菌药 物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评,每名医师不少于 50 份处方、医嘱,重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学 科等临床科室以及 I 类切口手术和介入治疗病例。 2、医疗机构根据点评结果,对合理使用抗菌药物前 10 名
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的医师,向全院公示;对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师, 在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考 核重要依据。 3、 对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师 提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权; 限制处方权后, 仍连续出现 2 次以上超常处方且无正当理由的, 取消其抗菌药物处方权。 十一) (十一)建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制 度。卫生局将根据监测情况对抗菌药物使用量、使用率和使用 强度进行排序,对于未达到相关目标要求并存在严重问题的, 召集医疗机构第一责任人诫勉谈话,并将有关结果予以通报。 (十二)严肃查处抗菌药物不合理使用情况。区卫生局按 十二)严肃查处抗菌药物不合理使用情况。 照《执业医师法》《药品管理法》《医疗机构管理条例》等法 、 、 律法规,加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗 菌药物临床不合理应用问题的医师,卫生局或医疗机构应当视 情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、 降级使用、吊销《医师执业证书》等处理;构成犯罪的,依法 追究刑事责任。 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室, 医疗机构应当视情形给予警告、限期整改;问题严重的,撤销 科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的 医疗机构,卫生行政部门视情形给予警告、限期整改、通报批 评处理;问题严重的,追究医疗机构负责人责任。 六、活动安排
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。区卫生局制定《2011 年全区 ㈠宣传发动(2011 年 6 月) 宣传发动( 。 抗菌药物临床应用专项整治活动方案》对全区的专项整治活动 , 进行全面动员部署。各医疗卫生单位结合自身实际制定实施方 案,细化工作措施,明确责任要求,统一思想、提高认识,引 导各级各类医疗机构和广大医务人员积极开展抗菌药物临床应 用专项整治活动, 并将实施方案于 7 月 10 日前报区卫生局医管 办。 。医疗机构根据卫生局工 ㈡自查自纠阶段(2011 年 7 月) 自查自纠阶段( 。 作安排,认真开展院、科两级抗菌药物临床应用情况调查,排 查梳理抗菌药物临床应用中的问题,发现问题,及时整改,并 将自查自纠工作贯穿始终。各医疗机构要于 7 月底完成院内抗 菌药物清理工作, 并将调查报告和自查整改报告于 7 月 20 日前 报区卫生局,清理后的采购目录于 7 月 30 日前报区卫生局。 ㈢督导检查阶段(2011 年 7-10 月) 督导检查阶段( 。 1、专项检查。各单位要按照区卫生局的统一部署和统一 要求,组织开展医疗机构抗菌药物临床应用专项检查。区卫生 局将结合 2011 年“三好一满意”和“医疗质量万里行”活动组 织全区专项督导检查。 2、重点抽查。区卫生局组织检查组对全区部分医疗机构 进行不定期重点抽查。 3、区卫生局和医疗机构按照相关规定,分别对抗菌药物 临床应用中发现的严重问题予以处理。 10㈣总结交流阶段(2011 年 10-12 月) 总结交流阶段( 。
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2011 年 11 月中旬,各医疗卫生单位将本单位抗菌药物临 床应用专项整治活动总结报区卫生局。区卫生局组织召开工作 会议,通报督导检查情况,部署下年度抗菌药物临床应用专项 整治活动。 七、工作要求 ㈠加强领导,明确责任。加强抗菌药物临床应用管理, 加强领导,明确责任。 促进临床合理使用抗菌药物,控制细菌耐药,是公立医院改革 和“三好一满意”活动工作的重要内容之一,是实现为人民群 众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要 措施。各医疗机构要从维护人民群众利益角度出发,切实提高 对专项整治活动重要性的认识,加强领导,精心组织,周密安 排,层层落实责任制,采取有效措施保障活动的顺利开展。 ㈡集中治理,务求实效。各医疗机构要根据本方案要求, 集中治理,务求实效。 制定本单位的实施方案,明确组织分工、活动安排、工作重点, 指导有关科室和医务人员落实各项活动内容。要结合本机构抗 菌药物临床应用管理实际情况,认真剖析当前抗菌药物不合理 应用的突出问题和重点环节,通过完善工作制度、健全工作机 制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段,集中治理,抓 点带面,点面结合,逐层突破,确保活动取得实效。 ㈢加强督导,严格奖惩。本次专项整治工作主要通过“突 加强督导,严格奖惩。 出重点、集中治理”达到“健全机制、持续改进”的目的。各 医疗机构在工作过程中要重点抓好督导检查,加大奖惩力度。 今年专项整治工作期间,市卫生局将对全市二级以上医院全部
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督导一遍,不留任何死角。区卫生局将检查结果与医院评价、 医师定期考核、绩效考核、年终目标考核、职称晋升等工作紧 密挂钩,实行严格的奖惩制度,确保专项整治工作取得实效。 ㈣认真总结,持续改进。加强抗菌药物临床应用管理,提 认真总结,持续改进。 高合理用药水平,保障医疗安全是一项长期的工作任务,需要 不断完善管理制度和工作机制,改进工作方法。各医疗机构在 推进活动不断深入开展的同时,要认真总结工作中的经验和不 足,逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体 系和工作机制,将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐 步转入制度化、规范化的管理轨道,逐步形成长效工作机制, 促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

附:1、山亭区抗菌药物专项整治活动领导小组成员名单 2、山亭区医疗机构抗菌药物临床合理应用责任状

附件 1

山亭区抗菌药物专项整治活动
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领导小组成员名单
组 长:关继标 副组长:柴 锋 成 员:王道峰 王淑珍 吕 刚 连士锁 王万军 赵德安 苗成信 朱 勇 侯钦峰 张传峰 房增龙 张福亮 刘 涛 孙永元 王光亮 王延玲 区卫生局局长 区卫生局副局长 区卫生局副局长、区人民医院院长 区妇保院院长 区卫生局医管办主任 北庄镇中心卫生院院长 徐庄镇中心卫生院院长 冯卯镇中心卫生院院长 桑村镇中心卫生院院长 西集镇中心卫生院院长 城头镇卫生院院长 店子镇卫生院院长 水泉镇卫生院院长 凫城乡卫生院院长 山城街道办事处社区服务中心主任 北庄精神病医院院长 骨伤医院院长 万康医院院长

领导小组办公室设在区卫生局医管办,联系电话: 0632-8829889。

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山亭区医疗机构抗菌药物临床合理应用责任状 山亭区医疗机构抗菌药物临床合理应用责任状
为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理,促进抗菌 药物合理使用, 有效控制细菌耐药, 保证医疗质量和医疗安全, 根据国家相关法律法规及卫生部 2011 年抗菌药物临床应用专 项整治活动方案要求,区卫生局与各医疗机构签订抗菌药物临 床合理应用责任状。 一、医疗机构(二级以上)设置感染性疾病科和临床微生 物室,配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药 师,提供抗菌药物临床应用相关专业培训,对临床科室抗菌药 物临床应用进行技术指导,参与抗菌药物临床应用管理工作。 二、医疗机构根据本院疾病谱、细菌耐药监测等情况,科 学合理的制定本机构抗菌药物分级管理目录(国家抗菌药物分 级目录出台后, 进行必要的调整) 对不同管理级别的抗菌药物 , 处方权进行严格限定;要结合医师职称、经验能力、培训考核 等综合情况,授予其相应级别的抗菌药物处方权,明确每位医 师使用抗菌药物的处方权限;按照《抗菌药物临床应用指导原 则》有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用 , 程序,并能严格执行。 三、按照“三级医院抗菌药物品种原则上不超过 50 种,二 级医院抗菌药物品种原则上不超过 35 种, 同一通用名称注射剂 型和口服剂型各不超过 2 种, 处方组成类同的复方制剂 1-2 种;
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三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超 过 5 个品规,注射剂型不超过 8 个品规,碳青霉烯类抗菌药物 注射剂型不超过 3 个品规,氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注 射剂型各不超过 4 个品规,深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个 品规”的规定,明确本机构抗菌药物采购目录(包括采购抗菌 药物的品种、剂型和规格,下同) 。因临床工作需要,需采购的 抗菌药物品种、规格超过上述规定的,按相关规定执行。因特 殊感染患者治疗需求,医疗机构需使用本机构采购目录以外抗 菌药物的,按规定启动临时采购程序。 四、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过 60%,门诊 患者抗菌药物处方比例不超过 20%,抗菌药物使用强度控制在 40DDD 以下;I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%;住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时,I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超 过 24 小时; 接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检 率不低于 30%。 五、落实专人按照规定向国家及省抗菌药物临床应用监测 网报送抗菌药物临床应用相关数据信息,向国家及省细菌耐药 监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。 六、 医疗机构严格落实抗菌药物处方点评制度, 组织感染、 药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、 医嘱实施专项点评。 每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、 医嘱进行点评,每名医师不少于 50 份处方、医嘱,重点抽查感
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染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及 I 类切口手 术和介入治疗病例。根据点评结果,对合理使用抗菌药物前 10 名的医师, 向全院公示; 对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师, 在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考 核重要依据。对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由 的医师提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处 方权;限制处方权后,仍连续出现 2 次以上超常处方且无正当 理由的,取消其抗菌药物处方权。对于存在抗菌药物临床不合 理应用问题的科室, 医疗机构应当视情况给予警告、 限期整改; 问题严重的,撤销科室主任行政职务。 七、遇责任人变更,由继任人履行抗菌药物临床合理应用 职责。本责任书一式三份,市卫生局、区卫生局和责任医院各 执一份。

区卫生局(公章)

医院(公章)

负责人(签字) :

负责人(签字) :













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