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病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范和管理制度 1、总则 ?为了规范我院医务人员的病历书写工作,提高医疗质量,促进医学科的发展,保护医患双 方的合法权益,保障医疗安全,根据我国有关法律法规,制定本制度。 ?病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料,同时也是解决医疗纠纷和判定法律责 任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待,认真书写。 ?病历分为门诊病历、急诊病历、住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合 同以及检验和检查报告单三大部分组成。 ?病历一律采用写实方法书写,并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。 2、病历书写基本要求 ?病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范(试行) 》和我院《住院病历评分标准》中有 关质量要求进行书写。 ?所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,严禁用铅笔、圆珠笔。因描图需要,如手术 示意图、眼底血管等,可用红、蓝铅笔描记。 ?上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任,修改时,应严格按照《校对符号 及其用法》国家标准中的要求进行修改,并注明修改日期和签署全名。 ?病历内容应确切完整,层次分明,条理清晰,文句通顺,字迹清楚,标点符号正确。严禁 弄虚作假,严禁涂改、剪贴。 ?每格病历无缺空,续页无空行,住院号、姓名、编页序号填写完整。 ?简化字应以国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准; 中文缩写和外文缩写字母 按国家规定或惯例书写;不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式,避免错别字。 ?记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位,不能使用方言、土语和使人不易 理解的词语,患者叙述的诊断名词和药名应加引号“” 。 ?诊断和手术名称应按《ICD-10》和《ICD-9-CM3 手术分类》的统一规定,采用中文填写(个 别尚无正式译名者除外) 。 ?病历中各项、各次记录都要注明年、月、日,急诊患者和危重患者的记录,应注明时刻(X 时 X 分) 。记录结束后,书写人应签全名,且签名清楚易认;实习医生签名处有带教医生审 阅签名。 ?因抢救急危患者, 未能及时书写病历时, 有关医护人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补 记,并加以注明。 ⑴同一事件时间记录应必须做到一致性(如:死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表 等死亡时间一致) 。 3、急诊病历书写要求 ?急诊患者由首诊医师负责书写统一的表格式急诊病历。 ?如属无名氏,且神志不清者,病历记录必须注明事由,同时应记录护送人的姓名及单位、 联系方式。 ?请他科会诊时,应记录请他科会诊时间,会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。 ?病历记录包括: ①急救措施及实施时间,急救用药及药物剂量和使用方法。 ②向家属交待病情及家属的意见。 ③患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。 ?抢救无效而死亡的患者,应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。

?急诊患者离院时, 应记录离院时患者的情况, 包括: 生命体征、 神志、 离院时间以及医嘱。 ?需住院诊治的患者,应记录离科时患者的情况和时间。 ?留观患者的病程记录,按住院病历中病程记录的质量要求书写。 ?由病案室统一妥善保存急诊病历。 4、住院病历书写要求 ?书写时间和审阅要求 ①新入院患者由住院医师在 24 小时内完成住院病历。 ②对入院不足 24 小时的患者,可只书写 24 小时出入院记录,内容包括:主诉、入院时间、 入院时的情况、查体、入院诊断、救治经过、辅助检查结果、出院理由、出院时间、出院诊 断、出院医嘱。 ③入院不足 24 小时死亡的患者,可只书写 24 小时死亡记录,内容包括:主诉、入院时间、 入院时的情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。 ④急症和危重患者入院后,值班医师要求及时书写首次病程记录,在不妨碍抢救的前提下, 尽快完成病历。 ⑤转科医师或进修医师书写的病历由本院医师修改、 补充以及审阅签字。 上级医师修改过多 或书写不合格者应重写。 ⑥住院时间过长的患者, 每月应写一次阶段小结。 阶段小结原则上由医师按有关规定格式书 写,由上级医师负责审阅签字。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 ⑦医师变更时, 由交班医师在交班前完成交班记录; 接班后, 由接班医师及时完成接班记录。 ⑧患者转科时,由转出病房医师及时书写转科记录,接收病房医师于患者转入后 24 小时内 完成接收记录。转科患者属危重患者时,应及时完成接收记录。 ⑨凡转入 ICU、CCU 者,由 ICU、CCU 医师及病房主管医师记录抢救情况。 ?病程记录书写要求 ①病情稳定的患者,病程记录每 2-3 天记录一次,慢性病人一周记录 2 次;凡下了病危通知 的患者,每日均应有记录,危重患者病情变化时应随时记录;住院 1 个月以上,病情较稳定 的患者可每 5 天记录一次。 ②患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后 8 小时内完成首次病程记录。 其书写内 容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。 ③日常病程记录由主管医师书写。记录内容包括:上级医师以诊断和鉴别诊断的分析,当前 诊治措施、 疗效的分析以及下一步诊疗意见; 患者病情发展或变化 (主要症状和体征的判定, 处理情况及治疗效果) ;与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告,应有确切的记录; 重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由;凡待诊、诊断不明确或原诊 断需修正时,应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由;胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心 包穿刺、 肾穿刺、 床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写; 胃镜、 纤支镜、 胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等重要操作后,均应有相应的病程记录;患者以及其委托 人 (代理人) 拒绝治疗或检查, 应有相关记录, 并说明拒绝的理由; 与患者委托人 (代理人) 交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录; 手术患者术中改变麻醉方式、 手术方式 和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字; 患者出院当日应有记录, 重点记录 患者出院时的情况;自动出院者,应记录注明。 ④新入院患者两天内, 主治医师应进行首次查房。 首次查房记录重点记录主治医师对诊断的 分析依据和治疗用药的依据,凡记录上级医师查房内容时,均应记录查房医师的职称。 ⑤上级医师查房后 2-3 天内,主治医师应检查审阅记录是否完整、准确并签字。 ⑥医师(除副主任医师级别以上)所书写的入院记录、首次病程记录及上级医师查房记录须 由上级医师审阅签字。

⑦患者住院期间需他科医师协助诊治时,按《会诊制度》规定进行会诊,同时,分别由申请 医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。 ⑧多科会诊时, 由主管医师按统一书写格式要求书写会诊记录, 每个发言医师的分析记录在 会诊本上,病历只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。 ⑨凡危重、急症患者的病程记录中,必须有三级医师的查房记录。记录时,应写出查房医师 的姓名和相应的职称。 ⑩危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程,包括:上级医师的指示、抢救治疗使用的药 物、抢救措施、患者病情的转归等。 在实施保护性医疗措施时, 经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后, 决定是否 告知患者本人。其决定意见应当及时记录,并有患方委托代理人签名认可。 ?专项记录书写要求 ①手术患者必须填写“手术同意书” ②外科手术患者均上麻醉医师填写表格式麻醉记录 ③在术后 24 小时内,手术医师必须完成手术记录。 ④患者死亡后,经治医师应在 24 小时内,按统一格式填写死亡记录,并在一周内完成死亡 讨论和记录。 ⑤患者出院后,经治医师应在 24 小时内完成出院记录。 ⑥病历首页一律由经治医师按要求负责填写。 首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查 房诊断意见为准。 ⑦病历首页疾病的治愈、好转判定标准,一律按照《湖北省住院患者治疗效果评定标准》或 卫生部《病种质量评定标准》填写,危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功 标准》填写。 ⑧每例出院患者,必须按湖北省卫生厅有关文件要求填写《医院感染个案登记表》 。 ?护理记录书写要求 护理记录按《护理记录书写制度》要求进行书写。 ?医患合同书写要求 ①在签署各种医患合同时, 经治医师应向患者、 患者法定代理人或委托人告知签署该种医患 合同的目的、内容以及可能出现的风险,并就这些问题与患方进行沟通。 ②各种医患合同中, 凡需患者填写的内容必须由患者签署; 需其法定代理人或委托人填写的, 则由其法定代理人或委托人签署。 ③具备完全民事行为能力的患者,因文化水平低不能完成签署者,可由他人代写,但患者须 用右手拇指在其名字处按红色印记。 ④不具备完全民事行为能力的患者,则由其法定代理人或近亲属签属有关医患合同。 ⑤患方拒绝签署医患合同时,医务人员应在当天病程记录中,如实记录拒签时间、合同名称 及其理由。 ⑥各种医患合同中各项内容,必须填写完整、准确。 ?检验和检查报告单书写要求 ①各种检验和检查报告单必须填写该种报告单的名称、受检人的姓名、性别、年龄、病室、 床号、住院号以及报告单编号。 ②报告项目应与送检或申请检测项目一致。 ③检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值,同时应有参考值。 ④检验报告单除有报告人签名外,应有审核人签名或印章。 ⑤各种报告单字迹要清楚,字句通顺,书写无涂改。 ⑥影像学和病理学报告结果如证据不足, 原则上不报告疾病诊断, 但影像和组织细胞形态学

具有特异性者除外。 ⑦所有检查资料和报告结果应有存档,并妥善保存。 ⑧进修医师和低职称医师不能单独出报告,其签署报告结果必须有上级医师复核签字。 ⑨凡计算机打印的各种报告单,必须有报告人亲笔签字。


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