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中央导管相关血流感染的监测与预防


中央导管相关血流感染的监测与预防
吴安华 中南大学湘雅医院
一、CLABSI 诊断标准 中央导管呈留置状态、或当天拔除中央导管、或前一日已拔除中央导管的患者,首次满 足以下标准之一时,诊断为 CLABSI。 标准 1: 至少 1 套或 1 套以上血培养中分离出公认的病原菌, 且与其他部位的感染无关。 标准 2:以下条件必须均满足 ①不同时段抽血的 2 套或多套血培养,所分离出的微生物为常见共生菌; ②患者至少有以下一种症状或体征:发热(>38℃) ,寒战,低血压; ③症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关。 标准 3:以下条件必须均满足 ①≤1 岁的婴儿不同时段抽血的 2 套或多套血培养, 所分离出的微生物为常见皮肤 共生菌; ②至少具有下列症状或体征之一:发热(肛温>38℃) ,低体温(肛温<36℃) ,呼 吸暂停,或者心动过缓; ③症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关。 注意事项: ①导管尖端培养不能用来决定患者是否存在 CLABSI。 ②化脓性静脉炎导管尖端细菌半定量培养阳性,但血液培养阴性或者未做血液培 养,即报告为心血管系统感染—静脉感染,而不是血流感染,也不是皮肤软组织感染—皮肤 感染,或软组织感染。 ③血培养阳性且导管穿刺部位存在局部感染的临床症状或体征,但没有发现其他部 位感染,可以报告 CLABSI。 ④常见皮肤共生菌包括: 类白喉杆菌 (棒状杆菌属, 白喉杆菌除外) 、 芽胞杆菌属 (炭 疽杆菌除外) 、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌(包括表皮葡萄球菌) 、草绿色链球菌、气 球菌属、微球菌属。 公认的病原菌:如金黄色葡萄球菌、肠球菌属、大肠埃希菌、假单胞菌属、克雷伯菌 属、假丝酵母菌属等。

二、 监测对象与方法 1、监测部门与对象: 重症监护病房,留置 CVC 患者(成人或儿童) 2、监测导管类型: CVC(锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉) 3、监测内容: 1)中央导管使用率和中央导管血流感染发病率 2)中央导管相关血流感染预防组合措施依从性。 4、监测方法: 1)中央导管血流感染发病率监测 ①重症监护病房护士每日同一时间 (如晨 8 时或午夜 12 时) 登记监测科室 “患者日志” , 见附录 1;每天观察患者局部置管部位及全身反应(例如:置管部位有无红肿、液体渗出; 置管部位有无疼痛或硬结;置管肢体有无红肿、疼痛;体温有无变化;液体输入情况;导管 有无滑入体内及脱出;敷料情况) ,如有异常及时通知医生。 ②临床医生当发现出现以下情况时,须警惕 CLABSI,做好血培养等送检工作: A、发热,T>38℃,寒战和/或低血压; B、≤1 岁的患儿 T<36℃,呼吸暂停,心动过缓; C、静脉穿刺部位有脓液/渗出物; D、沿导管的皮下走向部位出现疼痛性红斑(排除理化因素) 。 ③医院感染监控专职人员负责检查护士填写的患者日志(必须每日填写,避免遗漏) , 并持续追踪中央导管置管患者全身和置管部位情况, 查看医生病程记录、 护理记录、 体温单、 微生物学检测结果等,向医师、护士了解情况,根据患者临床征状体征、相关检查(微生物 学检测)结果判断是否为 CLABSI,如确定是,填写“中央导管相关血流感染(CLABSI) 登记表” ,见附录 2。 2)中央导管相关血流感染预防组合措施依从性监测 ①由经过培训的插管者或在场的观察者(如协助插管的护士) ,在插管时或插管后填写 “中央导管预防措施依从性监测”表,参见附录 3。 ②医院感染监控专职人员负责抽查医护人员预防措施的依从性,每周至少抽查 2 例。 3)监测数据统计 中央导管使用率=中央导管插管总日数/患者总住院日数×100% 中央导管相关血流感染发病率=中央导管相关血流感染病例数/中央导管插管总日数× 1000‰

单个预防措施依从率=中央导管插管患者中某预防措施的依从人数/中央导管插管的患 者人数×100%(见附录三) 干预组合依从率=中央导管插管患者中干预组合的依从人数/中央导管插管的患者人数 ×100%(预防措施 b、c、d、e) 4)监测结果反馈: 每月将中央导管血流感染发病率数据与美国 NHSN 系统或者我国监测网或本省监测网 数据进行比较,若感染率过高,应查找引起感染的原因,采取相应的控制措施;感染率过低 时,也应查找原因,排除存在漏报等原因的影响。 将中央导管血流感染发病率、单个实践项目和干预组合的依从性数据反馈给监测科室, 并根据观察与感染相关的因素,提出临床干预措施,持续改进。 三、干预流程与方法 1、制定 CLABSI 监测及干预方案 明确规定 ICU 医务人员、微生物室工作人员以及医院感染监控专职人员的职责与任务。 2、医务人员的教育和培训 对监测科室所有医护人员进行中央导管置管适应证、置管操作流程、导管维护、中央导 管相关感染预防与控制以及导管相关感染的诊断标准的教育,发放 CLABSI 标准操作流程 海报、预防与控制手册等进行广泛宣传教育,配备速干手消毒剂,提高全科医护人员医院感 染控制意识。 3、干预措施 1)置管者和配合者按照《医务人员手卫生规范》 ,认真洗手和手消毒。 2)置管者戴口罩、圆帽、戴无菌手套、穿无菌手术衣。 3)置管时应遵守最大无菌屏障原则的要求,铺大无菌单(巾) ,覆盖除穿刺部位以外的 全身。 4)中央导管置管时,皮肤消毒剂宜选择≥0.5%氯己定乙醇溶液消毒皮肤,不能使用氯 己定乙醇溶液时,可用≥0.5%有效碘液、碘酊、70%乙醇;皮肤消毒范围的直径应在 15cm 以上(成人) 。消毒方法应以穿刺点为中心,螺旋状旋转用力擦拭,消毒至少 2~3 遍,待消 毒剂自然干后方可穿刺。 5)保持中央导管连接端口的清洁,注射药物前,应用合适的消毒剂(氯己定乙醇、聚 维酮碘、70%乙醇)用力擦拭消毒至少 15 秒,如有血迹等污染时,应当立即更换。

附录 1 ICU 类型
日期 1 2 3 4 ……. 总计

ICU(成人或儿童)患者日志表 年
住在患者人数 留置中央导管 患者人数



注:如果患者有 1 个以上中央导管,只记录一次。

附录 2
调查医院 ________________ 住院号 疾病转归:治愈 置管日期: 置管部位:? □? 锁骨下静脉 姓 好转 名 无变化 ICU 类型: 性别 恶化 死亡 拔管日期: □颈内静脉 □股静脉 年龄

中央导管相关血流感染(CLABSI)登记表
患者编号: 入院日期 _______年_____月_____日 出院日期 _______年_____月____日 间接 无关

中央导管相关血流感染与死亡关系:直接 感染日期:

诊断标准: (请在符合的标准上打钩) □标准一 至少 1 套或 1 套以上血培养中分离出公 认的病原菌,且与其他部位的感染无关 □标准二 以下条件必须均满足 ①不同时段抽血的 2 套或多套血培养, 所分离出的微生物为常见共生菌 ②患者至少有以下一种症状或体征: 发热(>38℃) ,寒战,低血压 ③症状和体征及阳性实验室结果与 其他部位的感染无关 有确认的病原体: 送检日期 是 否 多重耐药菌(MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;VRE:抗万古霉素肠球菌;CR-KP:耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌; CR-E:耐碳青霉烯类大肠杆菌;CR-AB:耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌) □非耐 □非耐 □MRSA □MRSA □VRE □VRE □CR-KP □CR-KP □CR-E □CR-E □CR-AB □CR-AB □其他 □其他 □标准三 以下条件必须均满足 ①≤1 岁的婴儿不同时段抽血的 2 套或多套血培养, 所分离出的微生物为常见共生菌 ②至少具有下列症状或体征之一:发热(肛温>38℃) , 低体温(肛温<36℃) ,呼吸暂停,或者心动过缓 ③症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关

病原体

附录 3
科室: 性别: 插管者: 插管者的职称:

中央导管预防措施依从性监测
病历号: 插管日期: 姓名:

患者编号: 年龄: 记录者: □研究生 □进修医师

□本院医师

置管地点: □ICU 此操作是: □非急诊 a 皮肤准备

□非 ICU □颈内静脉 □急诊 □聚维酮碘 □乙醇 □其他 □是 □是 □是 □否 □否 □否 □否 □股静脉

置管部位: □锁骨下静脉 □氯己定乙醇

b 使用无菌大单覆盖病人 c 置管者洗手或手消毒 d 置管者戴口罩、圆帽、无菌手套、穿无菌隔离衣

e 接触/置入注射端口前使用合适的消毒剂消毒(摩擦注射端口至少 15 秒) □是


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