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2009年ESC晕厥诊断和处理指南解读

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ESC 关于晕厥诊断和处理指南首次在 2001 年制定, 2004 年进行了更新, 今年发布的新指南强 调了两点,一是强调晕厥患者评估的两个目的,即明确病因和危险分层;二是突出了多学科 和广泛性,共 76 个不同领域的专家参与了该指南的制定。新指南的主要变化有以下几点: 1 在一过性意识丧失(T-LOC)大框架下,对晕厥的分类进行了更新。 2 增加了流行病学方面的新数据。 3 初始评估后,针对心源性猝死(SCD)和心血管事件,提出了新的危险分层方法。 4 延长监护基础上,强调了诊断策略的重要性。 5 更新了循证医学的新证据。

指南总共分为五部分,前三部分分别介绍了晕厥定义、分类、病理生理机制、流行病学、预 后,以及诊断和处理。第四部分介绍了特殊人群中的晕厥,包括老年人晕厥、儿童晕厥,以 及晕厥与驾驶的关系。第五部分介绍了晕厥诊治的模式,强调了多学科协同诊治的重要性。 这里主要就前三部分内容进行简要的概括。

定义、分类和病理生理机制、流行病学以及预后 1 定义 晕厥是一过性全脑低灌注引起的 T-LOC,特点为快速起始、持续时间短和自发完全恢复。 2 分类和病理生理机制 T-LOC 分为外伤型和非外伤型。非外伤型 T-LOC 包括晕厥、癫痫、精神性假性晕厥和其 他少见情况。因此,晕厥应注意与外伤型和非外伤型其他 T-LOC 的鉴别。 依据病理生理机制将晕厥分类如下: 2.1 反射性晕厥(神经介导晕厥) 主要是掌控循环的神经系统对于不恰当刺激因子的过度反射,引起血管扩张和(或)心 动过缓,导致动脉血压和全脑灌注的降低。依据触发因素不同又可分为: 2.1.1 血管迷走性晕厥(VVS), 最常见的晕厥类型,情绪或直立位诱发,之前常伴随自主神 经激活的表现(大汗、苍白、恶心) 。 2.1.2 情境性晕厥,与一些特殊情境相关,如运动后晕厥等。 2.1.3 颈动脉窦晕厥,颈动脉窦按摩(CSM)可确诊。 2.1.4 不典型晕厥,多数没有明确的触发因素,诊断主要基于除外已知晕厥的病因(无器质 性心脏病)和直立倾斜试验的可重复性。 2.2 直立性低血压和直立性不耐受综合征 直立性不耐受综合征主要包括以下几种类型: 2.2.1 典型的直立性低血压(OH) 是指站立 3 分钟内收缩压下降≥20mmHg 和(或)舒张压下降≥10mmHg,见于单纯自主神 经功能衰竭(ANF) 、低血容量或其他类型的 ANF。 2.2.2 初始 OH 是指站立即刻血压降低>40mmHg,然后自发、快速恢复至正常,低血压和症状持续时间较 短(<30s。 2.2.3 延迟(进展性)OH 老年人中并不少见,主要与年龄相关的代偿反射损害有关。

2.2.4 体位性直立性心动过速综合征(POTS)

多数见于年轻女性, 主要表现为严重的直立性不能耐受, 但没有晕厥, 伴随心率明显增加 (增 加>30bpm 或 120bpm 以上)以及血压的不稳定,病理生理机制仍不清楚。 2.3 心源性晕厥 2.3.1 心律失常性晕厥

最常见心源性晕厥的病因。心律失常诱发血流动力学不稳定,心输出量(CO)和脑血流量明 显降低。心律失常类型包括:病窦综合征(窦房结功能受损,产生窦停和窦房阻滞,特别是 房性心律失常突然停止时,即慢-快综合征)和严重的获得性房室传导阻滞(莫氏 II 型、高 度和晚期房室传导阻滞) 。也可见于药物引起的缓慢性或快速性心律失常,如延长 QT 间期药 物引起的尖端扭转性室速(Tdp) 。 2.3.2 器质性心脏病 主要见于左室流出道梗阻性疾病。 3 流行病学

晕厥在普通人群中常见,首次报告晕厥事件年龄在 10-30 岁。15 岁左右晕厥发生率最高,女 性和男性分别为 47%和 31%。神经介导晕厥为最常见类型。65 岁以上发病率最高。但仅极少 数晕厥患者寻求医疗诊治。有调查表明,晕厥事件发生率为 18.1-39.7/1000 人-年,但急诊 室就诊者仅占 0.7/1000 人-年。 4 预后(危险分层) 两个因素与预后(危险分层)密切相关,即死亡或危及生命事件的风险,以及晕厥再发 和外伤的风险。 4.1 器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病为 SCD 和死亡的主要危险因素。年轻个体除外器质 性心脏病和原发性心脏离子通道疾病,考虑为神经介导反射晕厥,则预后较好。预后差与基 础疾病相关,而不是晕厥本身。不同学者研究表明一下因素提示患者高危:异常 ECG、心衰 史、室性心律失常史、缺乏前驱症状、卧位时晕厥、应激时晕厥和年龄>65 岁。 4.2 3 年随访中大约 1/3 患者晕厥复发。晕厥发生次数为预测再发的最强因子。比如,3 次晕 厥史预测 1 年和 2 年复发率分别为 36%和 42%。

初始评价和诊断 1 初始评价 1.1 T-LOC 患者初始评价包括详细的病史、体格检查(包括卧立位血压)和 ECG。在此基础上 进行下列检查: 1.1.1 >40 岁患者进行 CSM; 1.1.2 既往心脏病史或提示器质性心脏病或心源性晕厥患者应进行心脏超声检查; 1.1.3 怀疑心律失常晕厥时应即刻 ECG 监测; 1.1.4 与站立相关或怀疑反射介导晕厥时应进行直立性激发试验 (卧位至立位直立性试验和/ 或直立倾斜试验) ; 1.1.5 非晕厥性 T-LOC 应进行其他检查,如神经系统评价或血液相关检查。 1.2 初始评价应回答以下三个问题: 1.2.1 是否为晕厥事件? 1.2.2 病因是否已经明确?

1.2.3 是否存在心血管事件或死亡的高危因素? 2.晕厥的诊断 2.1 是否为真正的晕厥? 详细的病史多数可以提供晕厥和非晕厥情况的鉴别, 但有时非常困难。 应回答以下问题: 2.1.1 是否完全 LOC? 2.1.2 LOC 是否一过性伴快速起始和持续时间短? 2.1.3 是否自发、完全恢复,不留后遗症? 2.1.4 患者是否失去自我控制? 如果以上问题均明确,则晕厥可能性极大。如果 1 个或以上问题不明确,要首先除外其 他类型 LOC。 2.2 病因诊断

23-50%患者经过初始评价能够明确病因。要注意询问关于病因的相关临床资料,包括晕厥发 作前的情况(体位、活动等) 、发作起始的伴随症状(恶心、呕吐、腹部不适、大汗等) 、目 击者看到的情况、发作结束时情况(胸痛、大小便失禁等)和患者的背景资料(包括 SCD 家 族史、既往病史、药物使用情况等) 。很多情况下,需要辅助检查明确。 2.3 辅助检查 2.3.1 颈动脉窦按摩(CSM)

室性停搏>3 秒和(或)收缩压降低>50mmHg,称为颈动脉窦超敏反应(CSH) ;伴随自发晕厥 时定义为 CSS。既往 TIA 史、过去 3 个月内中风史或颈动脉杂音(超声除外狭窄后为例外) 属禁忌症。 2.3.2 直立位激发试验

有两种方法:一是主动站立(患者由卧位站起) ,二是直立倾斜试验。直立倾斜试验期间经常 使用异丙肾诱发,异丙肾禁忌症包括缺血性心脏病、未控制的高血压、左室流出道梗阻以及 主动脉瓣狭窄。 2.3.3 ECG 监测(无创和有创) 包括 Holter、住院期间的监测、事件记录仪、体外或植入式 Loop Recorder,以及远程 (家庭)监护系统。金标准为症状和记录的心律失常明确相关。 2.3.4 电生理检查(EPS) 既往心梗且 LVEF 保持患者, 诱发持续单形性 VT 高度提示为晕厥的病因。 然而诱发室颤, 并不具有特异性。不能诱发室性心律失常,提示心律失常晕厥可能性较小。 2.3.5 三磷酸腺苷试验 ECG 监护下,快速(<2 秒)注射 20mg ATP 或腺苷。诱发 AVB 且室性停搏>6 秒,或诱发 超过 10 秒的 AVB,有临床意义。但对该方法仍存在争议。 2.3.6 心脏超声以及其他影像学检查方法

心脏超声可识别器质性心脏病(主动脉瓣狭窄、心房粘液瘤、心包填塞等) ,可给予 LVEF 进 行危险分层。考虑特殊疾病(主动脉夹层、肺栓塞、心脏肿块、心包和心肌疾病、冠脉的先 天异常等)患者,可使用经食道超声、CT 和 MRI。 2.3.7 运动激发试验 2.3.8 心导管检查 2.3.9 精神疾病(状态)评价

2.3.10 神经系统评价

脑电图(EEG)在晕厥患者中正常,但正常 EEG 并不能除外癫痫。晕厥可能性较大时,并不推 荐行 EEG 检查。CT 和 MRI,一般不主张使用。脑血管和颈动脉超声在典型晕厥诊断中的价值 有限,不推荐使用。

处理 1 总体原则 延长生存期、减少外伤和预防复发。 2 神经介导晕厥和直立性不耐受综合征的处理 治疗目标为预防复发及其相关外伤,提高生活质量。 2.1 生活方式的改善 包括教育,避免可能的诱发因素(如热而拥挤的环境、容量的丢失) ,认识前驱症状,以 及采取必要终止晕厥的措施(如平卧、对抗性姿势) 。 2.2 神经介导晕厥

治疗方案包括对抗性姿势方法(PCM) 、直立倾斜训练和药物治疗。很多药物用于神经介导晕 厥的治疗,包括 beta 受体阻滞剂、达舒平、东莨菪碱、茶碱、麻黄素、乙苯福林、米多君、 可乐定和 5 羟色胺再摄取抑制剂,但均没有令人满意的效果。心脏起搏在神经介导晕厥中价 值有限,晕厥发生时伴随严重缓慢性心律失常患者有效,这需要植入式 Loop Recorder 记录数据证实。 2.3 直立性低血压和直立性不耐受综合征

教育和生活方式改善明显有效。停掉可疑药物。扩容非常重要。没有高血压患者应鼓励摄入 足够的水和盐,目标为 2-3L/日水和 10g 食盐。弹力袜和 PCM 也有助于减轻症状。米多君(5 –20 mg, 每日三次)为慢性 ANF 患者一线药物,但并不是治愈,也不是对所有患者有效,但对部分 患者很有效。部分患者对氟氢可的松(0.1–0.3 mg,每日一次)亦有效。 3 心律失常性晕厥 治疗目标为预防复发、改善生活质量和延长存活期。 3.1 窦房结功能障碍 ECG 记录有与晕厥相关者,植入永久性心脏起搏器非常有效。尽管充分起搏,仍有约 20% 患者长期随访中有晕厥复发。 3.2 房室传导系统疾病 症状性房室传导阻滞植入永久性心脏起搏非常有效,但要考虑到长期右室起搏对心功能 的影响,对于 LVEF 降低、心衰合并 QRS 增宽患者推荐植入 CRT。 3.3 阵发性室上性和室性心动过速

典型 AVNRT、AVRT 和房扑相关晕厥患者,导管消融术为一线选择。药物引起 QT 间期延长所致 Tdp,进而晕厥患者,及时停药非常关键。特发性 VT 相关晕厥,导管消融或药物治疗为合适 的治疗选择。 3.4 植入装置功能异常

植入装置引起晕厥,应考虑到电池耗竭或无效,或电极功能异常。应及时更换脉冲发生器或 电极。 植入 ICD 患者由于延迟放电而引起晕厥, 应程控 ICD,给予更积极 ATP 或更及时的放电; 针对室性心律失常的药物治疗和导管消融术更为有效。 4 器质性心脏病相关晕厥

治疗目标为预防晕厥复发,治疗基础疾病,以及降低 SCD 风险。包括先天性心脏疾病和心肺 疾病。严重主动脉瓣狭窄或心房粘液瘤患者,手术为首选措施。急性心肺血管疾病患者,如 肺栓塞、心肌梗死或心包填塞,应针对病理生理过程进行处理。肥厚性心肌病(合并或不合 并左室流出道梗阻) ,应针对其心律失常进行相应处理,多数这类患者应植入 ICD。 5 SCD 高危患者不能解释的晕厥 即使晕厥机制不清楚, 针对疾病的治疗也是需要的, 以降低死亡或危及生命事件的发生。 这部分患者治疗目标为降低死亡率。 5.1 缺血性和非缺血性心肌病 具有当前指南推荐植入 ICD 指征患者,无论是否与晕厥相关,均应植入 ICD。 5.2 肥厚性心肌病

肥厚性心肌病近期发生的不能解释晕厥(<6 个月)是 SCD 的主要危险因子。肥厚性心肌病引 起晕厥的机制包括自行终止的室性心律失常、SVT、严重流出道梗阻、缓慢性心律失常、运动 时血压的降低和神经反射。 5.3 ARVC/D 大约 1/3 ARVC/D 患者有晕厥史,年轻、广泛右室功能障碍、左室受累、多形性 VT、晚电位、epsilon 波、猝死家族史以及缺乏其他晕厥病因,建议植入 ICD。 5.4 遗传性心脏离子通道疾病 缺乏其他晕厥的病因,快速室性心律失常不能除外时应考虑 ICD。 号:


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