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煤矿企业安全生产许可证变更审查、申请书










安 全 生 产 许 可 证 变 更 审 查 书

企业名称 矿井名称 受理编号 受理日期 受 理 人 审查类别 首次申请[ ] 延期申请[ ] 变更申请[ ] 发证机关 年 月 日

国家煤矿安全监察局制样 填 表 说 明

安全生产许可证变更申请表
企业或矿井名称 变更事项及原因 申请变更时间 审查内容 变更后的主要负 责人安全知识和 管理能力考核合 格 变更企业或矿井 名称 变更企业或矿井 的隶属关系 变更企业或矿井 的经济类型 新建工程 验收情况 改建工程 验收情况 扩建工程 验收情况 姓名 单位 职务 职称 审查意见 审查人员签字 备注

审查人 员情况

2

审 查 意 见
审查负责人(签字) 年 月 日

承 办 处 ( 室 ) 审 查 意 见 许 可 证 颁 发 管 理

负责人(签字)

处(室)盖章 年 月 日

机 关 决 定 负责人(签字)

处(室)盖章 年 月 日

安全生产许可证正本载明的内容 单位名称 单位地址 发证日期 有效期 年 月 日 年 月 主要负责人 经济类型 证书编号 日至 年 月 日

安全生产许可副本载明的内容 单位名称 单位地址 核定生产能力 发证日期 有效期 年 万吨/年 月 日 年 月 主要负责人 经济类型 产品名称 证书编号 日至 年 月 日

3

申请编号: 申请时间:

受理编号: 受理时间:









安 全 生 产 许 可 证

变 更 申 请 书

企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期

名称 企 业 地址 情 况 原安全生产许可证编号 矿 井 情 况 名称 地址 原安全生产许可证编号 项目 主要负责人 隶属关系 企业名称 项目名称 改建 扩建
项目验收单位 项目验收文号

主要负责人 邮政编码

主要负责人 邮政编码

变更前

变更后

变 更 事 项

5

变更后的煤矿企业情况表
企 业 情 况 名称 地址 经济类型 名称 地址 经济类型 矿 井 情 况 采矿 许可证 投产验收 单位 投产日期 矿井开拓方式 矿井通风 能力 万吨/年 发证 机关 隶属关系 证号 验收批 准文号 年 月 可采储量 万吨 煤种 开采煤层 矿井核定 生产能力 万吨/年 瓦斯 等级 隶属关系 主要负责人 邮政编码 从业人 员人数 主要负责人 邮政编码 从业人 员人数

矿(井) 意见 主要负责人(签字) 单位盖章 年 月 日

煤矿或 分公司 意见

主要负责人(签字)

单位盖章 年 月 日

集团公司 矿务局 (公司) 主要负责人(签字) 意见

单位盖章 年 月 日

6

县(区、 市)煤矿 安全监管 部门意见 (市直属 煤矿由市 煤矿安全 监管部门 签署意 见) 主要负责人(签字) 年 单位盖章 月 日

煤矿安全 监察分局 意见 主要负责人(签字) 年 单位盖章 月 日

7

填写说明
1.根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十三条规定, 申请单位在安全生产许可证有效期内申请办理变更安全生产许可证, 可填写本申请书。 2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,字迹应 清晰、工整。 3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4.申请变更安全生产许可证的企业(集团公司、总公司、矿务 局、分公司) ,填写企业名称和企业情况栏目的内容,不填写矿井名 称和矿井情况栏目的内容。 5.申请变更安全生产许可证的矿井,填写矿井名称、矿井情况, 其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的,企业名称和企业 情况填写主管企业(集团公司、总公司、矿务局)的相应内容。 6.申请单位在变更事项栏目中填写有关变更事项。 7.经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。 8.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主 要负责人签字”处签字。

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