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江苏省科技创新团队申报书

附件2:

江苏省科技创新团队申报书 江苏省科技创新团队申报书 科技创新团队

科技领军人才姓名 所从事产业领域 所在单位名称(盖章) 所 在 地 区 单 位 地 址 联 电 系 人 话 手机 传真 年 月 日 市 县(市、区) 邮编

申 报 日 期

江苏省委组织部

江苏省科 江苏省科技厅

2012 2012年制

填 写 须 知
一、本申报书适用于申报江苏省科技创新团队。 二、申报书中有关栏目需选择填写的,请在相应的“□ ”内 打“ ”。 三、申报书内容要逐项填写,实际内容不发生的,请注明 “无”。有字数限制的,应严格控制在限定字数以内。 四、所从事产业领域,主要选择:新能源、新材料、生物 技术和新医药、节能环保、新一代信息技术和软件、物联网和 云计算、高端装备制造、新能源汽车、智能电网和海洋工程装 备等。 五、工作时间:主要指团队成员每年在江苏的工作月数。 六、本申报书一式两份。

一、团队总体情况
1.1 团队人员构成 40周岁以上 总人数 40周岁以下(含) 正高级 副高级 其 它

专业技术职务

















1.2 领军人才、核心成员基本信息 领军人才、核心成员基本信息
序 号 姓名 性别 国籍 出生 年月 学历 学位 职务/职称 研究领域 工作 时间

1.3 近五年团队承担主要科技项目( 项以内) 团队承担主要科技项目(5项以内) 承担主要科技项目(
序号 项目名称 项目性质及来源 项目经费 起始 年度 终止 年度 团队承担人员

1.4 近五年团队重要获奖情况(5项以内) 团队重要获奖情况( 项以内) 重要获奖情况(
获奖项 目名称 奖励 等级 奖励 年 度 团队 获奖人

序号

奖励名称

授奖单位及国别

排名

1.5 近五年团队申请和获授权专利情况(主要指发明专利) 团队申请和获授权专利情况(主要指发明专利) 申请和获授权专利情况 已授权专利:共
序 号 专利名称 专利权人

项,按重要性填写主要专利,总共不超过10项。 项,按重要性填写主要专利,总共不超过 项
专利授权国 专利号 授权 公告日 发明人 (团队人员) 排序

已申请,但尚未授权专利:共
序 号 专利名称 专利申请人

项,按重要性填写主要专利,总共不超过5项 项,按重要性填写主要专利,总共不超过 项。
专利 申请号 专利申请日 发明人 (团队人员) 排序

专利申请国

1.6 其他重要业绩成果

1.7 团队成员间专业结构、关联性和互补性情况

二、团队科技领军人才基本情况
姓 名 学 位 职 称 身份证或护照号 本人联系电话 来苏前生活和工作地 是否获“千人计划” 起止时间 □ 是 □ 否 Email 是否获省“双创计划” □ 是 □ 否 本人身份(职务) 性别 专业学科领域 国 籍 执业资格 有无海外学习或 工作经历 来苏时间 照片 出生日期

学习(从本科起)和工作经历 学校或工作单位

取得学历(学位)和资质证书情况 证书名称 1、 2、 3、 4、 以往所从事工作的经历和业绩 (应重点反映其创业或创新经历与业绩,限800字) 发证机关/单位 发证时间

三、团队核心人员基本情况(每人一页)
姓 名 学 位 职 称 身份证或护照号 本人联系电话 来苏前生活和工作地 是否获“千人计划” 起止时间 □ 是 □ 否 Email 是否获省“双创计划” □ 是 □ 否 本人身份(职务) 性别 专业学科领域 国 籍 执业资格 有无海外学习或 工作经历 来苏时间 照片 出生日期

学习(从本科起)和工作经历 学校或工作单位

取得学历(学位)和资质证书情况 证书名称 1、 2、 3、 4、 以往所从事工作的经历和业绩 (应重点反映其创业或创新经历与业绩,限800字) 发证机关/单位 发证时间

四、团队所在企业基本情况
企业名称 是否上市公司 上市公司代码 企业在职人数 其 中 研究生 本科 □ 是 □ 否 大专及以下 获国际认证情况 □ 节能环保 □ 高端装备制造 □ 其他 □ 企业研究院 知识产权作价 (万元) 投资金额 万元 万元 其 它 总资产 承担省级 以上科技 项目情况 1、 2、 3、 科技投入与效益情况 研发投入 高科技新产品销售收入 实现利税 2009年 万元 万元 万元 2010年 万元 万元 万元 2011年 万元 万元 万元 2012年(预计) 万元 万元 万元 万元 投资金额 万元 贷款总额 项目名称及编号 万元 信用等级 立项批准部门 持股比例 % % □ 其它 法定代表人 □ 是 □ 否 上市时间 注册资金 项目产品产业领域 上市地点 万元

是否为省级以上高新技术企业 □ 新能源 产业领域 □ 新材料

□ 生物技术和新医药 □ 物联网和云计算 □ 海洋工程装备 □ 企业重点实验室

□ 新一代信息技术和软件 □ 新能源汽车 □ 智能电网

重大研发 机构情况

□ 企业工程技术研究中心 总股本资 金(万元)

团队资金 投入 (万元) 风险投资公司名称

公司股本 结构

风险投资 公司投资

占公司总股本比例 %

附件材料: 申报江苏省科技创新团队的引进人才的身份证明(身份证 或护照)、学历(学位)证书、职称、资质证明(证书)、在原 单位担任重要岗位职务的证明和其他有关工作经历、资历的证 明材料。


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