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非煤矿山企业安全生产许可证申请书


附件 1

申请编号: 申请日期:

受理编号: 受理日期:

非煤矿矿山企业





生 产 申 请

许 书

可 证

申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期

国家安全生产监督管理总局制样
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填 写 说 明

一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证,由申请单位用钢笔、签字笔填写或 用计算机打印,要求字迹清楚、工整。 二、申请书封面的“申请编号”“申请日期”“受理编号”“受理日期”由发证机关填写,其 、 、 、 余各项由申请单位填写。其中, “联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。 三、申请书表格中申请单位栏的“名称” ,应当填写工商登记名称; “地址”应当填写工商登记 地址; “经济类型” ,应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。 四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写,取证单位栏“名称” ,应 当填写全称; “地址”应当填写所在地详细地址; “单位类型”应当按照取证单位业务分别 填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取 证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。 五、申请书表格中“申请许可范围”栏,应当按照取证单位类型分别填写: 1. 金属非金属矿山企业填写:××(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)露天开采、 ××(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)地下开采; 2. 尾矿库填写:尾矿库运行; 3. 地质勘探单位填写:金属非金属矿产资源地质勘探; 4. 采掘施工企业填写:金属非金属矿山采掘施工作业; 5. 石油天然气企业填写:陆上采油(气) 、海上采油(气) 、钻井、物探、测井、录井、井 下作业、油建、管道储运、海油工程。 六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内,必须由主要负责人和法定代表 人用钢笔或签字笔签字。

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名 申 请 单 地

称 址 从业人数 专职安全管理人员数量 登记日期 经济类型 办公室电话 办公室电话 移动电话 移动电话

邮政编码 工商注册号 登记机关

位 法定代表人 安全负责人 名 地 称 址 单位类型 办公室电话 办公室电话 移动电话 移动电话 专职安全管理人员数量 以下由金属非金属矿山企业填写 发证机关 采矿许可证 证 号 年 月 日— 年 月 日

邮政编码 主要负责人 安全负责人 从业人数

有 效 期 取 证 单 位 开 采 矿 种 设计服务年限 安全设施竣 工验收单位

开 采 方 式 设计生产能力 安全设施竣工 验收批复文号 以下由地质勘探单位填写 发证机关

地质勘查 资质证书





资质等级

资质范围 有 效 期 年 月 日— 年 月 日

以下由采掘施工企业填写 发证机关 矿山工程施 工资质证书 证 号 资质等级

资质范围 有 效 期 年 月 日— 年 月 日

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以下由尾矿库单位填写 库 类 型 筑坝方式 设计库容 库 等 别 取 证 单 位 以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写 采矿许可证 (采油、采气单位填写) 有 效 期 竣工验收情况
(采油、采气和储运单位填写)

□山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型 □上游式 □下游式 □中线式 万立方米 安 全 度 设计总坝高 设计服务年限 初期坝高 米 初期坝外坡比 安全设施竣工 验收批复文号 米 米

排洪方式 初期坝长 安全设施竣 工验收单位

发证机关 证 号 年 月 日— 年 月 日

验收单位 验收批复文号

申请许可 范 围

取证单位 意 见 主要负责人(签字盖章) 年 月 日

申请单位 意 见 法定代表人(签字盖章) 年 月 日

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