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流行病学--人卫第8版总结


流行病学

人卫第 8 版

第一章 绪论 流行病学:研究疾病和健康状态在人群中的分布及影响因素,借以制订和评价预防、控制和 消灭疾病及促进健康的策略和措施的科学。 上述定义的基本内涵有四点: ①流行病学研究的对象是人群, 是研究所关注的具有某种特征 的人群,而不是某一个体;②流行病学的研究内容不仅包括疾病,还包括伤害、健康状态及 其他相关的卫生事件; ③流行病学研究的起点是疾病和健康状态的分布, 研究的重点是疾病 和健康状态的影响因素; ④流行病学研究的最终目的是为预防、 控制和消灭疾病以及促进健 康提供科学的决策依据。 流行病学与临床的区别 根据是否由研究者控制研究的条件, 或者说是否有人为的干预, 流行病学研究方法可以分为 两大类,即:观察性研究或观察流行病学和实验性研究或实验流行病学。 是否有人为的干预因素 是 实验性研究 随机分配? 是 随机对照试验 否 非随机对照试验 否 观察性研究 设立比较组? 是 分析性研究 研究方向? 队列研究 病例对照研究 横断面研究 暴露→结局 暴露←结局 暴露与结局同时调查 观察性研究 描述性研究 现况调查 生态学研究 研究方法 分析性研究 队列研究 病例对照研究 实验性研究 临床试验 现场试验 社区干预试验 流行病学研究的重要观点:①群体的观点;②比较的观点;③概率论的观点;④社会医学的 观点;⑤多病因论的观点。 第二章 疾病的分布 率和比的概念:率表示发生的频率或强度,可以取任何值,反应动态过程的一个参数。 比是一个值。 构成比是指事物各部分所占比重,一般使用圆饼图,取值在 0~1 之间。 如果把构成比当做率使用,将会得出错误的结论。 率= 否 描述性研究

某现象实际发生的例数 ?k 可能发生该现象的总例 数

构成比=

某事物内部某一部分的 数量(个体数) ? 100 % 同一事物内部的整体数 量(个体数之和)

发病指标: 发病率:在一定期间内、特定人群中某病新病例出现的频率。 发病率=

一定时期内某人群中发 生某病的新病例数 ?k 同期暴露人口数

罹患率:指在某一局限范围,短时间内的发病率。观察时间月、周、日或一个流行期为时间 单位。 罹患率=

观察期间某病新病例数 ?k 同期暴露人口数

患病率:指在特定时间内,一定人群中某病新旧病例数所占的比例。 患病率=

特定时间内某人群中某 病新旧病例数 ?k 同期观察人口数

时点患病率 按观察时间 期间患病率 影响患病率升高和降低的因素 患病率升高 病程延长 患者寿命的延长 新病例增加(发病率增高) 病例迁入 健康者迁出 诊断水平提高 报告率提高 发病率和患病率的区别和联系: ①两者分母可能一样,但分子不同 ②发病率常用于病程短的急性病调查,患病率常用于病程长的慢性病调查 ③当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时,患病率=发病率×病程 续发率:家庭二代发病率,指某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间,易感接触者中发病 的人数占所有易感接触者总数的百分率。 续发率= 病程缩短 病死率增高 新病例减少(发病率下降) 病例迁出 健康者迁入 治愈率提高 患病率降低

家庭中易感接触者中的 二代病例数 ? 100 % 家庭中易感接触者总数

死亡指标 死亡率:指某人群在一定期间内死于所有原因的人数在该人群中所占的比例。 死亡率=

某人群某年总死亡人数 ?k 该人群同年平均人口数

死亡专率:按疾病的种类、年龄、性别、职业或种族等分类计算的死亡率。 粗死亡率:死于所有原因的死亡率是一种未经过调整的死亡率。

病死率:表示一定时间内,患某病的全部病人中因该病而死亡的比例。 病死率=

一定期间内因某病死亡 人数 ? 100 % 同期患某病的人数

疾病的流行强度 散发: 指某病在某地区人群中呈历年的一般发病率水平, 病例在人群中散在发生或零星出现, 病例之间无明显联系。 流行:指某地区、某病在某时间内的发病率显著超过历年该病的散发发病率水平。 大流行:有时某病的流行在短期内可越过省界波及全国甚至超出国界、洲界,形成大流行。 暴发: 指在一个局部地区或集体单位的人群中, 短时间内突然出现许多临床症状相似的病人。 疾病的分布 一、地区分布 地方病:指疾病经常局限于某些特定区内某一特定人群中发生,不需自外地输入。 地方性自然地方性:自然环境 统计地方性:生活习惯、卫生条件或宗教信仰等社会因素的不同 自然疫源性:病原体在野生动物间传播 输入性或外来性 判断地方性疾病的依据 1. 该病在当地居住的各类人群中的发病率均高,并可随年龄的增长而上升; 2. 在其他地区居住的相似人群中,该病的发病率均低,甚至不发病; 3. 外来的健康人,到达当地一定时间后可能发病,其发病率和当地居民相似; 4. 迁出该地区的居民,该病发病率下降,患者症状减轻或呈自愈倾向; 5. 当地对该病易感的动物可能发生类似疾病。 二、时间分布 季节性:疾病在一定季节内发病频率升高的现象。 1.严格的季节性:节肢动物媒介传播的传染病,如流行性乙型脑炎 2.季节性升高:呼吸道传染病、肠道传染病 3.无季节性:如艾滋病 周期性: 疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔, 呈现规律性变动的状况, 通常每隔 1、 2 年或几年后发生一次流行。 有效的预防措施可以改变疾病的周期性规律 长期趋势:又称长期变异,指在一个相当长的时间内,疾病的发病率、死亡率、临床表现、 病原体种类及宿主等随着人类生活条件的改变、 医疗技术的进步及自然条件的变化而发生显 著变化。 三、人群分布 研究疾病年龄分布的方法————最易影响 1.横断面分析:常用于描述传染病等急性病的年龄分布特征。但该法不适用于恶性肿瘤、高 血压及冠心病等慢性病年龄分布的研究。 2.出生队列分析:致病因子和年龄之间的关系 四、疾病的地区、时间和人群分布的综合描述 移民流行病学: 是通过比较移民人群、 移居地当地居民和原居住地人群间的某病发病率和死 亡率差异, 分析该病的发生与遗传因素和环境因素作用的关系。 是一种综合描述疾病三间分 布的方法。 移民流行病学研究的原则 1.若某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率不同, 而接近于移居

地当地人群的率,则该病可能主要受环境因素的影响。 2.若某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率相近, 而不同于移居 地当地人群的率,则该病可能主要受遗传因素的影响。 第三章 病因与病因推断 病因:就是使结果发生概率升高的因素,包括化学、物理、生物、精神心理以及遗传等。流 行病学一般将病因称为危险因素。 必要病因:指引起某种疾病发生必须具备的条件,一旦该因素缺乏,疾病就不会发生。 促成病因: 指某因素存在时可能导致某病发生的概率增加, 但该病发生时并非一定具有该因 素。除了必要病因外,其他任何能引起发病概率增加的因素都可以认为是促成病因。 充分病因:指有该病因存在,必定(概率为 100%)导致疾病发生。 病因模型 三角模型:疾病的发生是宿主、环境、动因三要素共同作用的结果。 轮状模型:强调宿主与环境的密切关系 病因网模型 病因链:指不同的致病因素与疾病间构成不同的连接方式。 环境 社会环境 理化环境 遗传内核 宿主 宿 主 宿主 动因 生物环境

流行病学三角 疾病发生的轮状模型 病因可分为宿主因素和环境因素。环境因素包括生物因素、物理因素、化学因素、社会环境 因素。 病因研究的方法: 描述流行病学研究、 病例对照研究、 回顾性队列研究、 实验流行病学研究。 假设演绎法的整个推论过程为: 从假设演绎地推出具体的证据, 然后用观察或实验检验这个 证据,如果证据成立,则假设亦成立。 推理形式为:①因为假设 H,所以推出证据 E(演 绎推理) 。②因为获得证据 E,所以反推假设 H(归纳推理) 。

Mill 准则 Mill 准则有求同法、求异法、共变法、类推法和排除法。 求同法:指在不同事件中寻求其共同点 求异法:指在相似的事件之间寻求不同点 共变法:该因素很可能是该病的病因,二者间往往呈剂量—反应关系 类推法: 指所研究的某种疾病的病因和分布特征与另一种病因已知的疾病分布特征相似, 那 么可以推测这两种疾病的病因可能相同 排除法:指通过对假设的排除而建立假设的方法 因果关联的判断标准: 1.关联的强度 一般而言,关联的强度越大,该关联为因果的可能性就越大。一个强关联 如果为混杂因素所致, 该混杂因素与疾病的关联将更强。 弱的关联强度更可能是未识别的偏

倚所致。常以相对危险度(RR)或比值比(OR)表示。 2.关联的时间顺序 先因后果 3.关联的特异性 一般只适用于传染病 4.关联的可重复性 指关联可以在不同的人群、 不同的地区和不同的时间由不同的研究者用 不同的研究方法进行研究均可获得相同的研究成果。 5.剂量—反应关系 6.因素与疾病的分布一致性 暴露因素与疾病有相似的 “三联分布” , 提示可能存在因果关系 7.关联的生物学合理性 8.实验证据

第四章 描述性研究 描述性研究: 描述疾病或健康状况三间分布的特征, 找出某些因素与疾病或健康状况间的关 系,进而提出病因假设和线索。既是流行病学研究的起点,也是其他流行病学研究方法的基 础。 个例调查:又称个案调查或病家调查,是指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行 的流行病学调查。 个例调查的目的: ①调查患者发病的“来龙去脉” ,从而采取紧急措施,防止或减少类似病例的发生。 ②总结疾病分布特征 ③核实诊断并进行护理指导 ④掌握当地疫情,为疾病监测提供资料 病例报告: 是临床上对某种罕见病的单个病例或少数病例进行研究的主要形式。 新出现的或 不常见的疾病或疾病不常见的临床表现,常为医学界所重视,从而可能形成某种新的假设。 它是临床医学和流行病学的一个重要的连接点。 病例分析: 临床医生最为熟悉的临床研究方法, 是对一组相同疾病患者的临床资料进行整理、 统计、分析并得出结论。属于回顾性研究范畴。 病例分析目的和用途 1.分析某种疾病的临床表现特征 2.评价某种治疗、预防措施的效果 3.促使临床工作者在实践中发现问题,提出新的病因假设和探索方向 现况调查:指按照事先设计的要求,在某一特定人群中,应用普查或抽样调查等方法收集特 定时间内某种疾病或健康状况及有关变量的资料, 以描述当时疾病或健康状况的分布及与疾 病有关的因素。故又称之为横断面研究。 以个体为单位 现况调查特点 1.常用的流行病学调查方法 2.现况研究在时序上属于横断面研究 3.在确定因果联系时受到限制 4.一般不用于病程比较短的疾病 现况调查目的 描述特定时间疾病或健康状况的三间分布 描述某些因素或特征与疾病或健康状况的联系以便形成病因假设 评价疾病的防治效果 现况调查研究类型

1.普查:指为了了解某人群健康状况或某疾病的患病率,或制定某生物学检验标准,在特定 时间内对特定范围内人群中每一成员所做的调查或检查。 普查的优缺点 优点:①能早发现人群中的全部病例,早发现、早诊断疾病;②全面地描 述普查地区人群总体的情况以及分布与特征;③比较容易为公众所介绍 缺点:①工作量 大;②不适用于患病率很低和现场诊断技术比较复杂的疾病;③由于普查对象多,调查时间 短,难免重复和遗漏,无应答比例较高。 2.抽样调查:随机抽样,调查特定时间、特定范围人群的一个代表性样本,以样本统计量估 计总体参数所在范围。 随机化原则:指研究总体中每个个体均有同等的机会被抽到并组成样本。 抽样方法 1.单纯随机抽样 (简单随机抽样) : 从总体 N 个对象中, 利用抽签或其他随机方法抽取 n 个, 构成一个样本。重要原则:总体中每个对象被抽到的概率相等(均为 n/N)。是最简单、最基 本的抽样方法。 2.系统抽样:按照一定顺序,机械地每个若干单位抽取一个单位的抽样方法。 3.整群抽样 4.分层抽样:现根据某种特征将总体分为若干级总体(层) ,然后再从每一层内进行单纯随 机抽样,组成一个样本。 5.多级抽样 现况调查的方法:面访、信访、电话访问、自填式问卷调查、体格检查和实验室检查。 现况调查的设计与实施:明确调查目的、确定调查对象、确定调查类型和方法、估计样本含 量、确定研究变量和设计调查表、资料整理、分析及结果解释。 现况调查存在选择偏倚和信息偏倚。 生态学研究: 是以群体为基本单位收集和分析资料, 在群体水平上研究某种因素与疾病之间 的关系, 通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率, 分析该暴露因素与疾病之间 的关系。是描述性研究的一种。 与现况调查不同,生态学研究在收集疾病以及某因素的资料时,不是在个体水平上进行,而 是以群体为单位,无法得知个体的暴露与效应间的关系,但可以反应群体的平均水平,这是 生态学研究的最基本特征。 优点与局限性 (一)优点 1.节省时间、人力和物力,可以很快的得到结果。 2.对病因未明的疾病可提供病因线索供深入研究。 3.对于个体暴露剂量无法测量的情况 4.适合于对人群干预措施的评价 (二)局限性 1.生态学谬误: 由于生态学研究以各个不同情况的个体集合而成的群体为观察和分析的单位, 以及存在的混杂因素等造成研究结果与真实情况的不符,从而产生。 2.混杂因素往往难以控制。 3.当暴露因素与疾病之间存在着非线性关系时,生态学研究很难得出正确结论 第五章 队列研究 队列研究: 是将某一特定人群按是否暴露于某种可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组, 追 踪其各自的结局, 比较不同亚组之间结局发生率的差异, 从而判定该因素与该结局之间有无

因果关联及关联程度的一种观察性研究方法。也称前瞻性研究、随访研究。 暴露:研究对象接触过某种的物质、具备某种特征或某种状态。 队列分为固定队列和动态队列 队列研究的特点: 1.时间上是前瞻性的 2.属于观察性研究 3.研究对象按暴露与否进行分组 4.是从“因”到“果”的研究,符合时间顺序 队列研究用途 一、检验病因假设:由因及果,能确证暴露与疾病的因果关系 二、评价预防效果:有些暴露有预防某结局发生的效应 三、研究疾病自然史:可以观察人群中不同个体暴露于某因素后,疾病逐渐发生、发展,直 至结局的全过程 四、评价医学干预效果 队列研究类型 一、前瞻性队列研究:优点:研究者可以直接获取关于暴露与结局的第一手资料,能获得发 病率,因而资料的偏倚较小,结果可信。缺点:随访观察的时间往往很长,所需观察的人群 样本很大,花费较大,因而影响其可行性。 二、 历史性队列研究: 优点: 1.本资料搜集及分析可在较短时期内完成; 2.性质仍属前瞻性、 从因到果的研究;3.具有省时、省力、出结果快的特点 缺点:资料积累时未受到研究者 的控制, 内容上未必符合要求。 资料的完整性和真实性将直接影响这种研究的可行性和研究 结果的真实性、可靠性。 三、历史前瞻性队列研究:双向性队列研究 队列研究研究设计与实施 一、确定研究因素 二、确定研究结局 结局变量也叫结果变量,指随访观察中预期出现的结果。结局是队列研究观察的自然终点。 但观察终点与整个队列研究观察期的终止不是一个概念。 三、确定研究现场和研究人群 研究现场:有足够数量符合条件的研究对象,发病率较高,有代表性;当地的领导重视,群 众理解和支持,医疗卫生条件好,交通较便利。 研究人群: 1.暴露人群的选择:①职业人群:要研究某种可以的职业暴露因素与疾病或健康的关系,必 须选择想过职业人群作为暴露人群;②特殊暴露人群:研究某些罕见暴露的唯一选择;③一 般人群:所研究因素都是一般人群中常见的;④有组织的人群团体:利用他们的组织系统, 便于有效地收集随访资料。 2 对照人群的选择:①内对照:选定的一群研究对象内部既包含暴露组,又包含对照组。 ②外对照: 当选择职业人群或特殊暴露人群作为暴露组时, 不能从现有研究人群中选出对照, 常需在该人群之外寻找对照组。 ③总人口对照: 以所研究地区一般人群现有的发病或死亡统 计资料,即以全人口率为对照。④多重对照/多种对照 四、确定样本量 对照组的样本量不宜少于暴露组的样本量,通常是等量的。 五、资料的收集与随访 (一) 基线资料的收集 基线资料一般包括暴露资料、 与研究的疾病或结局判断有关的资

料、人口学资料以及一些可能产生混杂作用的因素等。 (二)随访 1.随访内容:一般与基线调查内容一致,但随访收集资料的重点是结局变量。 2.随访对象与方法:暴露组或对照组都应采用相同的方法进行随访 3.观察终点和终止时间:观察终点指研究对象出现了预期的结果,达到了这个观察终点,就 不再对该研究对象继续随访。 六、质量控制 1 调查员的选择.2 调查员培训.3 制定调查员手册.4 监督 队列研究资料分析 队列研究资料归纳整理表 组别 暴露组 非暴露组 合计 发病 a c a+c=m1 未发病 b d b+d=m0 合计 a+b=n1 c+d=n0 a+b+c+d=t 发病率 a/n1 c/n0

常用指标 累积发病率 CI:当研究人群的数量比较多,人口比较稳定(即固定队列) ,无论发病强度大 小和观察时间长短,均可计算研究疾病的累积发病率。 累积发病率=

观察期内发病人数 观察开始时的人口数

发病密度 ID:观察时间比较长,存在失访,资料不整齐,研究动态人群 发病密度=

观察期内的发病人数 观察人年数

标化比 关联强度的估计 相对危险度 RR:表示暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。RR=1 表示两组的发病 率或死亡率没有差别;RR>1 表示暴露因素是疾病的危险因素;RR<1 表示暴露因素是保护 因素。RR 值离 1 越远,表明暴露的效应越大,暴露与结局关联的强度越大。更加具有病因 学解释意义。 RR=

I I

e
0

?

a / n1 c / n0

归因危险度 AR:暴露与非暴露人群比较,所增加的疾病发生率。AR 值越大,暴露因素消除 后所减少的疾病数量越大。对公共卫生学意义较大。 AR=Ie—I0=

a c AR=RR ? I 0 ? I O ? I 0 ?RR ? 1? _ n1 n 0

归因危险度百分比 ARP:也称病因分值。暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部 发病或死亡百分比。 AR%=

I

e

?I0
e

I

? 100 % ?

RR ? 1 ? 100 % RR

人群归因危险度 PAR:PAR=It—I0

人群归因危险度百分比 PARP 或 PAR%:也称人群病因分值。Pe 表示人群中具有某种暴露着的 比例,PAR%既与反应暴露致病作用的 RR 有关,又与人群中暴露者的比例有关。

PAR % ?

I

t

?I0

I

? 100 % ?

t

P ?RR ? 1? ? 100 % P ?RR ? 1? ? 1
e e

队列研究优点: 1.研究者亲自观察得到,所以资料可靠,回忆偏倚较小 2.直接获得暴露组和对照组的发病率或死亡率,直接计算出 RR 3.先因后果,一般可证实因果联系 4.分析一种暴露与多种疾病的关系 队列研究局限性: 1.研究耗费的人力、物力、财力和时间较多,其组织与后勤工作亦相当艰巨 2.不适于发病率很低的疾病的病因研究 3.不易保持依从性,容易产生失访偏倚 4.研究设计要求更严密

第六章 病例对照研究 病例对照研究基本原理: 以现在确诊患有某特定疾病的病人作为病例, 以不患有该病但具有 可比性的个体作为对照, 调查他们对某个 (些) 因素的暴露情况, 以研究该疾病与某个 (些) 因素的关系。这是一种回顾性从果查因的研究方法。 (不能计算发病率) 病例对照研究的特点:属于观察法;设置对照组;由果及因;回顾性研究;分析的是暴露水 平 病例对照研究的用途: 1.广泛探索疾病发生影响因素; 2.研究健康状态等事件发生的影响因 素;3.疾病预后因素的研究;4.临床疗效影响因素的研究 类型 (一)非匹配病例对照研究。 (二)匹配病例与对照研究。 匹配,或称配比,即所选择的对照在某些因素或特征上与病例保持一致,目的是排除匹配因 素或特征对研究结果的干扰。 1.成组匹配病例对照研究:混杂因素 2.个体匹配病例对照研究:以个体为单位使病例和对照在某种(或某些)因素(或特征)方 面相同或接近。超过 1:4 匹配时研究效率增加缓慢且增加工作量,故不建议采用。 设计与实施 1.确定研究对象 ①基本原则:有代表性;有可比性。 ②病例的类型:新发病例、现患病例、死亡病例;尽量选择新确诊的病例。 ③病例的来源:医院的现患病人;医院、门诊的病案,及出院记录(医院为基础的) ;社区、 社区的监测资料或普查、抽查的人群资料(社区为基础的) 。 2.对照的选择:选择原则:选择对照应遵循代表性原则,以保证对照与病例具有可比性。 匹配过头: 如果将不起混杂作用的因素作为匹配变量进行匹配, 企图使病例与对照尽可能一 致, 不仅会丢失某些重要信息, 而且会增加选择对照的难度和工作量, 这种情况为匹配过头。 3.对照的来源 ①同意或多个医疗机构中其他疾病的患者

②社区人口或团体人群中非该病病例或健康人 ③病例的邻居或同一住宅区内的健康人或非该病病人 ④病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等 ⑤可以选择多重对照,比如同时选择社区和医院对照,以弥补各自的不足。 数据的分析 1.描述性统计:均衡性检验;描述研究对象的一般特征。 2.推断性分析:显著性检验 非匹配或成组匹配病例对照研究资料分析表 暴露因素 有 无 合计 病例组 a c m1 对照组 b d m0 合计 n1 n0 T

优势比 OR 是指病例组某因素的暴露比值与对照组该因素的暴露比值之比。 OR 是估计或近似估计的相对危险度,OR 的含义与相对危险度相同。OR=1,表明研究因素与 疾病之间无关联;OR>1,表明研究因素与研究的疾病呈“正”联系,数值愈大,危险因素 可能性愈大;OR<1,表明保护因素可能性愈大。 1:1 配对病例对照研究资料整理模式 对照组 有暴露史 有暴露史 无暴露史 合计 a c a+c 病例组 无暴露史 b d b+d a+b c+d T 合计

当 b+c<40 或有理论数小于 5 但大于 1 时用校正公式

0R ?

c b

偏倚及其控制 选择偏倚 入院率偏倚:也叫伯克森偏倚。指以医院为基础的病例对照研究中,目标疾病的入院率因待 研究的暴露因素的存在与否或暴露水平的不同而存在差异, 由此而引起的误差。 属于流行病 学中病例对照研究的一种选择偏倚。 现患病例-新发病例偏倚:又称奈曼偏倚。病例对照研究往往只纳入现患病例或存活病例, 即同时纳入新、 旧病例而不包括死亡病例和病程短的病例。 由此形成的病例样本与单纯由新 病例构成的样本相比, 其病情、 病型、 病程和预后等都不尽相同, 既往暴露状况也各有特点。 检出症候偏倚 信息偏倚或称观察偏倚或测量偏倚。 常见的信息偏倚:回忆偏倚、调查偏倚 信息偏倚的控制:最好采用盲法调查 混杂偏倚 混杂因素①与研究因素有关;②与研究疾病有关;③不是研究因素到研究疾病的中心环节 偏倚控制:用随机化、限制和匹配的方法;用标准化、分层分析及多因素分析的方法 病例对照研究的优点 ①特别适用于罕见的、潜伏期长的疾病研究 ②相对更省力、省钱、省时间,易于组织实施

③一次调查可同时研究多个暴露因素与某一种疾病的关系 ④不仅适用于病因的探讨,也可用于研究其他方面 病例对照研究局限性: ①不适用于研究人群中暴露比例很低的因素 ②选择研究对象时,容易出现选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚; ③常难以确定暴露与疾病的时间先后 ④不能直接计算暴露组与非暴露组的发病率,只能估计相对危险度 ⑤获取相关信息偏倚时,难以避免信息偏倚

第七章 实验流行病学研究 基本方法:调查分析 实验流行病学:又称干预试验,是指研究者根据研究目的,按照预先确定的研究方案将研究 对象随机分配到试验组和对照组, 对试验组人为地施加或减少某种因素, 然后追踪观察该因 素的作用结果,比较和分析两组或多组人群的结局,从而判断干预措施的效果。 实验流行病学特点 1.属于前瞻性研究 2.随机分组 3.具有均衡可比的对照组 4.有干预措施 实验流行病学主要类型 1.临床实验:以病人个体为研究对象,评价药物或治疗效果 2.现场试验:以自然人群作为研究对象的实验研究。 3.社区实验:又称社区试验,以社区人群整体作为干预单位的实验研究。 临床试验的基本原则:1.对照原则;2.随机化原则;3.盲法原则;4.重复原则 临床试验的设计与实施 (一)确定研究的问题和目的 (二)研究对象的确定 根据选择研究的目的选择研究人群,分为实验组和对照组 其他决定研究人群选择的因素包括: ①不良反应可能出现的大小; ②是否有不适于该治疗的 指征;③对治疗的依从性;④退出和失访的可能性;⑤研究可能检出疗效的大小,即统计的 把握度;⑥其他可能影响研究质量的因素 (三)结局的确定和测量 (四)确定样本量 (五)设立严格的对照 目的是为了比较 设立对照的目的是消除非实验因素干扰而产生的混杂和偏倚,以便得出正确的结论。 设立对照的方式 1.标准对照或称阳性对照: 最常用。 以现行最有效或临床上最常用的药物或治疗方法作为对 照,用以判断新药或新疗法是否优于该常用药物或疗法。 2.安慰剂对照或称阴性对照: 应注意两点: ①要求安慰剂的剂型和外观尽量与试验药物相同, 而且对人体无害, 以利于盲法试验; ②要掌握安慰剂的指征, 此种对照由于患者未得到治疗, 故应限于研究那些目前尚无有效药物治疗方法的疾病, 或在适用安慰剂期间, 对病情和预后 基本没有影响,否则不应使用安慰剂对照。 3 交叉对照.:间歇时间(洗脱期) 。两组受试者使用两种不同的处理措施,然后互相交换处 理措施。 4. 互相对照 5. 自身对照:在同一研究对象中应用试验和对照的方法,如比较用药前后体内某些指标的 变化情况。

(六)随机分组 随机化: 指所有的对象均按照预先设定的概率被分配到试验组或对照组中。 随机化是为了使 对照组与试验组具有可比性,以提高研究结果的正确性。 常用的随机分组方法:①简单随机化;②区组随机化;③分层随机化 (七)应用盲法 为了消除人的主观心理因素对临床试验研究结果产生的干扰作用, 观察结果时最好使用盲法。 1.单盲:研究对象不知道自己的分组和所接受处理情况,但观察者和资料收集分析者知道。 2.双盲:研究对象和观察者均不知道分组情况,也不知道研究对象所接受的处理措施。 3.三盲:研究对象、观察者和负责资料整理分析者均不知道研究对象的分组和处理情况,只 有研究的组织者知道,直到实验结束时才公布分组和处理情况。 在实际应用中通常用双盲随机对照试验。 (八)质量控制 资料分析 (一)收集资料 设计不同的病例报告表 (二)分析资料 进行仔细核对,给出统计分析报告 常用指标包括:有效率、治愈率、病死率、不良事件发生率、生存率等。 实验流行病学常见偏倚:1.失访;2.干扰;3.沾染 现场试验和社区干预试验 设计类型 1.随机对照实验 RCT:以个体为单位。现场随机对照试验设计基本原则同临床随机对照。 2.群组随机对照试验:以群组为单位 3.类实验 评价指标 常用的指标有保护率、效果指数和抗体阳转率等。 实验流行病学优点 1.在研究中随机分组,平行比较,因此能够较好的控制研究中的偏倚和混杂 2.为前瞻性研究,研究因素事先设计,结局变量和测量方法实现规定,因果论证强度高。 3.可以获得一种干预与多种结局的关系 第八章 筛检与诊断试验的评价 诊断试验: 用于诊断的各种检查方法称为诊断试验。 目的是把病人与可疑有病但实际无病者 区别开来。 筛检:将“健康”人群中那些可能处于临床前期但表面健康的病人同那些真正无病的人区别 开来。 筛检试验和诊断试验的区别 筛检试验 目的不同 对象不同 要求不同 费用不同 结果处理不同 区别无症状的早期病人、病人及 健康人 健康或表面健康的人 快速、简便、灵敏度高 一般应使用简便、价廉的方法 阳性者须作进一步的诊断或干预 诊断试验 区别病人与可疑有病但实际无病 的人 患者或可疑患者 科学、准确 一般在医院内进行,花费较高 阳性者要给予治疗

筛检分类 按筛检对象的范围分为整群筛检和选择性筛检; 按所用筛检方法的数量多少分为单项筛检和

多项筛检。 筛检实施原则:1.被筛检的疾病或缺陷是当地重大的公共卫生问题; 2.对被筛检的疾病或 缺陷有进一步确诊的方法与条件; 3.对发现并确诊的患者及高危人群有条件进行有效的治疗 和干预; 4.被筛检的疾病或缺陷或某种危险因素有可供识别的早期症状和体征或测量的标志。 筛检的目的和意义:一级预防和二级预防 诊断的目的和意义:诊断对指导治疗有决定性意义。 金标准:又称为诊断标准、标准试验、参考标准等,是指目前医学界公认的诊断某种疾病最 准确的方法。 研究对象的选择: 总体原则是研究对象应该能够代表诊断试验可能应用的目标人群, 同时又 要考虑到诊断试验的鉴别能力。 确定诊断试验临界值的方法 1.统计学方法 ①均数加减标准差(SD)法 ②百分位数法 ③ROC 曲线法:ROC 曲线下的面积反应诊断试验的准确性。ROC 曲线下的面积越大,越接近 1.0,其诊断的准确度越高,越接近 0.5,其诊断的准确度越低。 2.依据临床需要确定界值 筛检与诊断试验的评价 诊断试验检测结果与金标准诊断结果的关系 诊断试验 患某病 阳性 阴性 合计 真阳性 a 假阴性 c a+c 金标准 未患某病 假阳性 b 真阴性 d b+d a+b c+d N 合计

对于诊断试验的评价,要考虑真实性、可靠性及收益三个方面。 真实性的评价 真实性是指诊断试验所获得的测量值与实际值的符合程度。实际值往往用“金标准”的结果 表示。 灵敏度:灵敏度又称敏感度、真阳性率,是指筛检方法能将实际有病且被诊断试验正确地判 为有病的概率。

灵敏度 ?

a ? 100 % a?c

假阳性率: 也称漏诊率或第二类错误, 是指将实际有病的人但依据该诊断被确定为非患者的 概率。

假阴性率 ?

c ? 100 % a ?c

灵敏度=1—假阴性率 特异度:也称真阴性率,指按诊断试验能被正确地判为无病的概率。

特异度 ?

d ? 100 % b?d

假阳性率或误诊率:指实际无病但根据该诊断试验被确定为有病的概率。

假阳性率 ?

b b ?d

? 100 %

特异度=1—假阳性率 似然比为病例组中出现某种检测结果的概率与对照组中出现相应结果的概率之比。 LR+=真阳性率/假阳性率=[a/(a+c)]/[b/(b+d)] 比值越大,试验结果阳性时为真阳性的 概率越大。 LR-=假阴性率/真阴性率=[c/(a+c)]/[d/(b+d)] 比值越小,试验结果阴性时为真阴性 的概率越大。 似然比综合了灵敏度和特异度的特征,是一个相对稳定的综合指标,它不受患病率的影响。 在选择诊断试验时应该选择阳性似然比较高、阴性似然比较低的方法。 约登指数:表示诊断试验能正确判断病人和非病人的能力。 约登指数 r=(灵敏度+特异度)—1=1—(假阳性率+假阴性率) 可靠性的评价 1.变异系数 2.符合率: 为同一批研究对象两次诊断结果均为阳性与均为阴性的人数之和占所有进行诊断 人数的比率。

符合率 ?

a ?d a ?b ?c ?d

3.一致检验性 影响可靠性的因素:1.研究对象的生物学变异;2.试验因素所致的差异;3.观察者的变异 收益 1.预测值: 又称诊断价值。 是应用诊断试验结果来估计受检者患病与不患病可能性大小的指 标。

阳性预测值( PV ?)?

a a ?b

? 100 % 阴性预测值( PV -)?

d c ?d

? 100 %

2.灵敏度、特异度和疾病的患病率与预测值的关系 患病率相同时,试验试验的灵敏度越高,则阴性预测值就越高。反之,特异度越高,则阳性 预测值就越高。 在筛选检验的灵敏度和特异度不变的情况下, 试验阳性预测值随着筛检人群患病率的升高而 升高,阴性预测值随患病率的升高而降低。 提高筛检与诊断试验效率的方法 1、选择患病率高的人群,即高危人群:可提高阳性预测值,进一步增加筛检收益。 2、采用联合试验 (1) 串联: 全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。 可以提高特异度, 但使灵敏度降低。 也叫系列实验。 (2) 并联: 全部筛检试验中, 任何一项筛检试验结果阳性就可定为阳性。 可以提高灵敏度, 却降低了特异度。也叫平行试验。 第九章 疾病预后研究 疾病预后:指预测某种疾病发生之后可能出现的各种结局及其频率。

第十章 传染病流行病学 传染病流行病学:研究在人群中传染病发生、发展和分布的规律,以及制定预防、控制和消 灭传染病的对策与措施的学科。

我国传染病流行现状 1.我国传染病变化的总趋势 大多数传染病的病死率明显下降; 不同传播途径的疾病构成发 生改变;大规模的暴发和流行明显减少。 2.传染病流行形势依然严峻 输入性疾病 3.新发传染病不断涌现 结核病、乙肝、霍乱、疟疾 传染病的传染过程及感染谱 传染过程:指病原体进入机体后,与机体相互作用的过程。 感染谱:指宿主机体对病原体传染过程反应轻重程度的频率。可概括为 3 类:①以隐性感染 为主;②以显性感染为主;③大部分感染者以死亡为结局 流行过程:是传染病在人群中发生、蔓延的过程。即病原体从感染者排体内出,经过一定传 播途径,侵入易感者机体而形成新的感染,并不断发生、发展的过程。 传染源:指机体内有病原体生长、繁殖,并能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带 者和受感染动物。 (一)病人作为传染源 1.潜伏期——指病原体从侵入机体至临床症状出现的这段时间。 潜伏期在流行病学调查研究中具有重要意义和用途:①根据潜伏期可判断患者受感染时间, 以追踪传染源,确定传播途径。②根据潜伏期可确定接触者的留验、检疫或医学观察期限, 一般以常见潜伏期增加 1—2 天为准,危害严重的传染病可按最长潜伏期予以留验。③可确 定接触者免疫接种时间。④评价预防措施效果。⑤潜伏期长短可影响疾病的流行特征,一般 潜伏期短的传染病来势猛,病例成簇出现,常呈现暴发,潜伏期长的传染病流行持续时间可 能较长,散发。 2.临床症状期 是指出现该病的特异症状和体征的时期。故此期病人作为传染源意义最大。 3.恢复期 是指病人的临床症状消失,机体遭受的各种损害逐渐恢复到正常状态的时期。 病人排出病原体的整个时期,称为传染期。传染期是决定传染病病人隔离期限的重要依据。 (二)病原携带者 病原携带者是指没有临床症状而能排出病原体的人。 带菌者、 带病毒者和带虫者统称为病原 携带者。 1.潜伏期病原携带者 麻疹、白喉、痢疾和霍乱 2.恢复期病原携带者 伤寒、霍乱、白喉、流行性脑脊髓膜炎、乙型肝炎等 3. 健康病原携带者 流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、乙型肝炎 (三)受感染的动物 人类罹患以动物为传染源的疾病称动物性传染病,又称人兽共患病。 传播途径 传播途径是指病原体从传染源排出至侵入宿主之前, 在外环境中停留和转移所经历的全过程。 1.经空气传播 包括三种方式:经飞沫传播、飞沫核传播和尘埃传播 空气传播的传染病有以下特点:①传播广泛,发病率高;②冬春季节高发;③儿童和老人多 见;④在未经免疫预防的人群中,发病可呈现周期性升高;⑤居住拥挤和人口密度大的地区 高发。 2. 经水传播 传播包括两种方式:(1)饮用水传播 (2)疫水接触传播 许多肠道传染病和某些人兽共患病和寄生虫病均可经水传播 其流行特征为:①病人有接触疫水史,如抢险救灾、收割水稻、游泳等;②呈现地方性或季 节性特点, 多见于水网地区、 雨季和收获季; ③大量易感人群进入流行区, 可呈暴发或流行; ④对疫水采取措施或加强个人防护可控制疾病发生。 (三)经食物传播

许多肠道传染病、 某些寄生虫病及个别呼吸道传染病均可经食物传播。 一类是食物本身存在 病原体,另一类是食物被污染。 流行特征:①病人有进食某一食物的历史,不食者不发病;②一次大量污染,在用餐者中可 致暴发; ③患者一般潜伏期较短, 临床症状较重; ④当停供污染食物后, 暴发即可很快平息。 (四)经接触传播 经接触传播包括直接接触传播和间接接触传播(日常生活接触传播) (五)虫煤传播:经媒介节肢动物传播。 1.机械性传播 2.生物性传播 病原体在节肢动物体内必须经过一段时间繁殖或完成其生理周期中某一阶 段才具有传染性,所需的这段时间称为外潜伏期。 流行特征:①地区性;②季节性;③有明显的职业特点;④发病与年龄差别;⑤一般无人直 接传人的情况。 (六)经土壤传播 (七)医源性传播 人为地 (八)垂直传播 病原体在人与人之间相互传播统称为水平传播。 而病原体通过母体传给子代的传播则称为垂 直传播或母婴传播。包括经胎盘传播、上行性传播、分娩时引起传播三种方式。 人群易感性 人群作为一个整体对传染病易感程度称为人群易感性。 影响人群易感性升高的主要因素有:①新生儿增加;②易感人口迁入;③免疫人口免疫力 自然消退;④免疫人口死亡。 影响人群易感性降低的主要因素有:①计划免疫;②传染病流行;③隐性感染。 疫源地: 传染源及其排出的病原体向周围播散所能波及的地区, 即可能发生新病例或新感染 的区域。 一般把范围较小的疫源地或单个传染源所构成的疫源地称为疫点; 较大范围的疫源 地或若干疫源地连成片称为疫区。 传染病流行过程的影响因素 一、自然元素 气候、地理因素主要影响动物传染源;地理、气候条件对传播途径影响更为明显;还能影响 人们受感染的机会 二、社会因素 抗生素和杀虫剂的滥用使病原体和传播媒介的耐药性日益增强; 城市化和人口爆炸使人类传 染病有增无减 传染病预防和控制 (一)防制策略 1.预防为主 2.加强传染病的监测 3.传染病的全球化控制 (二)防制措施 1.经常性的预防措施:①改善卫生条件;②健康教育;③预防接种: 人工自动免疫:将免疫原物质接种人体,是人体产生特异性免疫。 人工被动免疫:将含有抗体的血清或其制剂接种人体,使人体立即获得抗体而受到保护。 被动自动免疫: HBsAg 和 HBeAg 双阳性产妇所生的新生儿 《扩大国家免疫规划实施方案》 5 种疫苗 ④国境卫生检疫 ⑤传染病报告 报告种类和类别:法定传染病 39 种,甲类 2 种、乙类 26 种、丙类 11 种 责任报告人即报告时限:各级各类医疗机构、疾病预防控制机构均为责任报告单位;其执行

职务的人员和乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人。 责任报告单位对甲类传染病、乙类传染病中的传染性非典型肺炎、艾滋病、肺炭疽、脊髓灰 质炎的病人、病原携带者或疑似病人,城镇应于 2 小时内、农村应于 6 小时内通过传染病疫 情监测信息系统进行报告。对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅 毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者,城镇应于 6 小时内、农村应于 12 小时内 通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对丙类传染病和其它传染病,应当在 24 小时内通 过传染病疫情监测信息系统进行报告 针对传染源的措施 1.对病人的措施: “五早” (早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗) 2. 对接触者的措施 ①留验:即隔离观察。对甲类传染病的接触者;②医学观察:对乙、丙类传染病的接触者; ③应急接种;④药物预防 3. 对动物传染源的措施 予以捕杀、焚烧或深埋 针对传播途径的措施 消毒:①预防性消毒:针对可能受病原体污染的场所和物品所施行消毒。 ②疫源地消毒:对现有或曾有传染源存在的场所进行的消毒。 随时消毒 终末消毒:指传染源痊愈、死亡或离开后对疫源地进行的一次彻底消毒,其目的是完全清除 传染源播散在环境中的病原体。 针对易感者的措施:免疫预防、药物预防、个人防护 第十一章 慢性非传染性疾病流行病学 三级预防措施:一级预防包括健康促进和特异预防;二级预防包括早期发现、早期诊断和早 期治疗;三级预防为临床预防 健康促进为全人类策略,健康保护为高危人群策略。 全人群策略:政府制定相应的卫生措施,通过健康教育、健康促进和社区干预等方法,在全 人群中控制主要的危险因素,预防和减少疾病的发生和流行,属于一级预防的范畴。 高危人群策略:对疾病风险高的个体,针对致病危险因素采取干预措施,降低其未来发病风 险。 第十二章 疾病监测 疾病监测:是指长期、连续、系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料,经过分析将 信息上报和反馈,传达给所有应当知道的人,以便及时采取干预措施并评价其效果。 主动监测是指根据特殊需要, 由上级单位进行专题调查或要求下级单位严格按照规定收集资 料的监测。 被动监测是指由下级单位常规上报监测资料和数据, 而上级单位被动接受的一种 检测方法。各国常规法定传染病报告属于被动监测的范畴。 哨点监测:在经过选择的人群中设立哨点,用标准、统一的方法开展的监测。 症状监测:症候群检查。是系统、持续地收集、分析临床明确诊断前能够指示疾病暴发的相 关资料并作出合理解释,以便据此开展公共卫生调查。


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