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煤矿企业安全生产许可证延期申请书


申请编号: 申请时间:

受理编号: 受理时间:









安 全 生 产 许 可 证

延 期 申 请 书

企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期

国家煤矿安全监察局制样

填写说明
1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生 产许可证实施办法》第二十二条规定,在许可证有效期届满时,可填 写本申请书,直接办理延期手续。 2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,字迹应 清晰、工整。 3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4.申请延期安全生产许可证的企业(集团公司、总公司、分公 司) ,填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见,不填写矿井名 称、矿井情况栏目的内容。 5.申请延期安全生产许可证的矿井,填写矿井名称、矿井情况 和矿井自我评估意见,其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企 业的,企业名称和企业情况填写主管企业(集团公司、总公司、矿务 局)的相应内容。 6.企业或矿井申请延期安全生产许可证,应对照《煤矿企业安 全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估,填写 自我评估意见,在结论一栏中填写合格或不合格。 7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主 要负责人签字”处签字。

2

名称 企 业 地址 情 况 原安全生产许可证编号 矿 井 情 况 名称 地址 原安全生产许可证编号 条件 企业或 矿井申 请延期 自我评 估意见

主要负责人姓名 邮政编码

主要负责人姓名 邮政编码

结论

严格遵守有关安全生产的法律法规和《煤矿企业安全 生产许可证实施办法》 取得安全生产许可证后,加强日常安全生产管理,未 降低安全生产条件 接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机 构的监督检查 未发生死亡事故

矿(井) 意见 主要负责人(签字) 年 煤矿或 分公司 意见 单位盖章 月 日

主要负责人(签字) 年

单位盖章 月 日

集团公司 矿务局 (公司) 主要负责人(签字) 意见 年

单位盖章 月 日

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