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非煤矿矿山企业安全生产许可证延期申请书1


申请编号:

受理编号:

申请日期:

受理日期:

非煤矿矿山企业





生 产



可 证

延 期 申 请 书

申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期

国家安全生产监督管理总局制样

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填 写 说 明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期,由申请单位用钢笔、签字笔填 写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整。 二、申请书封面的“申请编号”“申请日期”“受理编号”“受理日期”由发证机关填写,其 、 、 、 余各项由申请单位填写。其中, “联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。 三、申请书表格中申请单位栏“名称” ,应当填写工商登记名称; “地址”应当填写工商登记地 址; “经济类型” ,应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。 四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写,取证单位栏“名称” ,应 当填写全称; “地址”应当填写所在地详细地址; “单位类型”应当按照取证单位业务分别 填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取 证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。 五、申请书表格中“申请许可范围”栏,应当按照取证单位类型分别填写: 1. 金属非金属矿山企业填写:××(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)露天开采、 ××(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)地下开采; 2. 尾矿库填写:尾矿库运行; 3. 地质勘探单位填写:金属非金属矿产资源地质勘探; 4. 采掘施工企业填写:金属非金属矿山采掘施工作业; 5. 石油天然气企业填写:陆上采油(气) 、海上采油(气) 、钻井、物探、测井、录井、井 下作业、油建、管道储运、海油工程。 六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内,必须由主要负责人和法定代表 人用钢笔或签字笔签字。

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名 地 申

称 址 118107

辽宁招金白云黄金矿业有限公司 凤城市青城子镇白云村 从业人数 645 专职安全管理人员数量 登记日期 经济类型 8556502 8556504 移动电话 移动电话 15841597188 10

邮政编码 请 工商注册号 单 登记机关 位 法定代表人 安全负责人 名 地 称 址

210682004013695 凤城市工商管理局 李秀臣 赵经刚 办公室电话 办公室电话

2006-11-21 股份制

招金白云黄金矿业有限公司一号尾矿库 凤城市青城子镇白云村 118107 李秀臣 赵经刚 办公室电话 办公室电话 645 单位类型 8556502 8556504 移动电话 移动电话 15841597188 10 股份制

邮政编码 主要负责人 安全负责人 从业人数

专职安全管理人员数量

以下由金属非金属矿山企业填写 发证机关 采矿许可证 有 效 期 开采矿种 设计服务年限 取 评价/评定单位 证 单 位 发证机关 原安全生产 证 许可证 有 效 期 2008 年 5 月 7 日— 2008 年 12 月 9 日 号 辽 FM9(2005)F064232 辽宁省安全生产监督管理局 独立生产系统 安全现状评价 /安全标准化 评价/评定时间 评价结论/评定等级 沈阳万益安全科技有限公司 2010 年 11 月 符合安全生产要求 甲级 15 2011 年 金矿 设计生产能力 3 月 1 日— 2014 年 8 月 19 日 辽宁地质矿产厅 证号 2100009940016

开采方式

地下开采

实际生产能力

以下由地质勘探单位填写 发证机关 地质勘查 证 资质证书 号 资质等级 资质范围 有 效 期 发证机关 原安全生产 证 许可证 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 号 年 月 日— 年 月 日

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以下由采掘施工企业填写 发证机关 矿山工程施 证 工资质证书 号 FM9(2005)F064232 资质等级 资质范围 有 效 期 发证机关 原安全生产 证 许可证 有 效 期 2009 年 06 月 25 日— 2011 年 12 月 20 日 号 辽 FM9(2005)F064232 年 月 日— 年 月 日 辽宁省安全生产监督管理局

辽宁省安全生产监督管理局

以下由尾矿库单位填写 库 类 型 筑坝方式 设计库容 设计总坝高 初期坝长 堆积坝长 设计服务年限 □山谷型 √傍山形 □平地型 □截河型 □上游式 √下游式 □中线式
3

50 万 m 45 米 40 米

已堆积尾矿 初期坝高 初期坝外坡

40 万 5米 1:2

实际干滩长度 堆积坝高 排洪方式 安 全 度 4级

60 米 30 米 井-洞

97 米 堆积坝外坡比 1:5 15 评价/评定单位 库等别

沈阳万益安全科技有限公司 2010 年 11 月 符合安全生产要求 甲级 辽宁省安全生产监督管理局 辽 FM9(2005)F064232 3年

安全现状评价 /安全标准化

评价/评定时间 评价结论/评定等级 发证机关

原安全生产 证 许可证 有 效 期 号

以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写 发证机关 采矿许可证
(采油、采气单 位填写)



号 年 月 日— 年 月 日

有 效 期 评价单位

沈阳万益安全科技有限公司 安全现状评价 评价时间 2010 年 11 月 评价结论 符合安全生产要求 甲级 发证机关 原安全生 证 产许可证 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 号

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申请许可 范 围

取证单位





主要负责人(签字盖章) 年 月 日

申请单位





法定代表人(签字盖章) 年 月 日

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