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感染性休克的护理常规

感染性休克的护理常规 【临床表现】 感染性休克(septic shock)是指由感染引起的全身炎症反应,伴有器官功能障碍、组织灌注 不良或低血压; 在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、 低灌流状态或器官功能障 碍的危重综合征。 1.感染的表现: (1)感染源或病灶的表现 (2)发热或低体温 (3)心动过速、呼吸急促 (4)白细胞(WBC)计数升高或下降、C 反应蛋白(CRP)升高 (5)病原体检查阳性 2.组织灌注不足的表现 (1)皮肤:温度、苍白、花纹,唇甲发绀 (2)意识情况:烦躁不安,神志淡漠,意识不清 (3)尿量情况:尿量少,尿比重升高 (4)心率、血压:心率加快、脉搏细弱、血压降低 (5)血气分析:提示中度低氧血症和代谢性酸中毒。除非存在严重呼吸肌疲劳,PaCO2 通 常正常或仅轻度升高。 (6)乳酸明显升高 【观察要点】 1. 观察神志变化。 2.观察体温、脉搏、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度 3.观察并记录尿的颜色、量及性状。 4.观察患者全身皮肤及末梢的温度及色泽变化,了解末梢循环状况。 5.监测白细胞、C 反应蛋白(CRP) 、血气分析及乳酸变化。 【护理措施】 1.备齐各种急救药品及物品,配合医生进行抢救。迅速建立至少两条以上静脉通路,以备抢 救用药。 2.绝对卧床休息,取平卧位或中凹卧位,避免不必要的搬动。 3.保证供氧,正确给予氧疗,观察病人呼吸、SPO2 变化,并观察氧疗效果。 4.保持呼吸道通畅,必要时建立人工气道行机械通气,进行气管内吸痰,观察痰液的颜色、 量、性状。 5.严密监测血流动力学变化:心率、血压、尿量、CVP、SVO2、乳酸、血气分析、末梢血管 充盈时间等,出现异常及时通知医生。 6.必要时留置尿管,严格记录每小时尿量及性质, 。 7.监测患者意识状态、瞳孔的变化,发现异常及时通知医生。 8.注意观察患者皮肤湿冷情况,必要时加盖棉被。 9.做好各项基础护理,预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症的发生。 10.特殊用药的护理,如血管活性药物,注意观察药物效果。 11.必要时给予心理护理,减轻其恐惧或焦虑程度。 【健康教育】 1.向患者介绍病区环境,安慰患者,减轻患者紧张情绪,协助患者树立战胜疾病的信心。

2.向清醒患者介绍带气管插管、有创血压监测、留置尿管等有创性操作的目的及必要性,以 取得配合。 3.告知患者活动方式,避免导管滑脱或意外事件发生。 4.告知清醒患者与医护人员沟通方式,如使用肢体语言、写字板、图片等,及时了解和满足 患者的需求。 参考文献: 1.刘大为,邱海波.2014 重症医学.北京:人民卫生出版社 2.王佩燕.国际严重脓毒症及感染性休克治疗指南解读,世界危重病医学杂志,2004,1(5) : 385-400