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幼儿服药委托书


幼 儿 服 药 委 托 书
班级: 药品名称 幼儿姓名: 数量 服药日期: 每次用药剂量 服药时间 上午 下午

紧急联系人

与幼儿关系

联系电话

备注

1、 幼儿如果需在园内服药,须事先填妥《幼儿服药委托书》 ,和药品一并交给班上老师。 2、 如需连续服药可将日期填写为服药第一日至截止日,以减少家长不便。 3、 家长若未交《幼儿服药委托书》给老师,老师有权拒绝为幼儿服药,请见谅! 4、 此表请家长自行复印备用。

本人委托老师给幼儿服药并确保药瓶安全,幼儿服药后如有不良反应,贵园不负任何责任。 家长签名 日期

幼 儿 服 药 委 托 书
班级: 药品名称 幼儿姓名: 数量 服药日期: 每次用药剂量 服药时间 上午 下午

紧急联系人

与幼儿关系

联系电话

备注

1、 幼儿如果需在园内服药,须事先填妥《幼儿服药委托书》 ,和药品一并交给班上老师。 2、 如需连续服药可将日期填写为服药第一日至截止日,以减少家长不便。 3、 家长若未交《幼儿服药委托书》给老师,老师有权拒绝为幼儿服药,请见谅! 4、 此表请家长自行复印备用。

本人委托老师给幼儿服药并确保药瓶安全,幼儿服药后如有不良反应,贵园不负任何责任。 家长签名 日期


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