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呼吸系统常见疾病的药物治疗


第十章 呼吸系统常见疾病的药物治疗 重点、难点辅导
主要学习五个内容:
一、急性上呼吸道感染的药物治疗 二、肺炎的药物治疗 三、支气管哮喘的药物治疗 四、慢性阻塞性肺部疾病的药物治疗 五、肺结核的药物治疗 这一章的学习目标 一、掌握:上呼吸道感染的治疗原则;支气管哮喘的治疗目标和常用药 物的分类 二、熟悉:社区获得性肺炎的经验治疗和病原治疗;COPD的分级治疗 方案 三、了解急性上呼吸道感染的对症治疗、肺结核的治疗原则

呼吸系统

鼻、咽、喉 组 成 肺外呼吸 道 气管、主支气管

上呼吸道

下呼吸道 肺内各级支气管 肺 肺泡

功能 与外界进行气体交换,即吸入氧气,呼出 二氧化碳..\..\医学动画\人的呼吸系统 \respiratory.swf

本章应掌握的基本概念 :
1.社区获得性肺炎CAP:是指在社会环境中所患的感染性肺实 质炎症。肺炎链球菌感染占40%~70%,其次为金黄色葡萄 球菌等。 2.医院获得性肺炎HAP:是指患者入院时不存在感染、也不处 于感染潜伏期,而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。我 国HAP发病率1.3%~3.4%,在医院内感染中占首位。在HAP 中,需氧革兰阴性杆菌感染占70%,其次为金黄色葡萄球菌 等。 3.哮喘持续状态:严重哮喘发作,经支气管扩张剂治疗无效, 持续24小时以上者。 4.慢性阻塞性肺部疾病COPD:是一种慢性病,以不完全可逆 的气流受限为特征。

第一节 急性上呼吸道感染的药物治疗
一、病因与发病机制 1、定义: 急性上呼吸道感染是指病毒或细菌引起的鼻腔、咽或喉部急性炎症的统 称。 ..\..\医学动画\人的呼吸系统\respiratory.swf 特点: A 具有很强的传染性,可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播 。 B 可引起严重并发症 2、发病机制 急性上呼吸道感染约有70%-80%由病毒引起。细菌感染可直接或继病毒 感染之后发生。

二、临床表现
主要有3种形式: 1.普通感冒:以鼻咽部症状为主要表现。可有喷嚏、鼻塞、流清鼻涕, 一般无发热及全身症状,如无并发症,一般经5-7天痊愈。 2.病毒性咽炎、喉炎和支气管炎:根据病毒对上、下呼吸道感染的解剖 部位不同,临床上可将其引起的炎症反应分为咽炎、喉炎和支气管炎。

3.化脓性扁桃腺炎:多由溶血性链球菌引,起病急,明显咽痛、畏寒、 发热,体温可达39℃以上。

三、治疗原则
1.症状轻,无并发症者,无需进行特殊治疗,应注意休息, 多饮水,避免受凉和劳累。 2.病情重或伴有发热、头痛、流鼻涕者,可用解热镇痛药 或抗组胺药缓解症状。抗病毒药物疗效不肯定,一般不主张使 用。 3.症状重,发热不退或达39 oC 以上,有浓痰、扁桃体肿大, 血白细胞升高,应及时应用抗菌药物。 急性上呼吸道感染的药物治疗见教材167页表10-1-1

第二节 肺炎的药物治疗
一、病因与发病机制
肺炎是由病原微生物或其他因素引起的肺实质炎症,目前仍是一种常见 病、多发病。..\..\医学动画\肺\肺.swf 肺炎的发病与否取决于宿主和病原体两方面的因素。 二、分类和临床表现 (一)分类 :可按解剖部位分类、按病因、按获病方式分类。 1.A.大叶性肺炎

B.小叶性肺炎

C.间质性肺炎

2.A.细菌性肺炎 B.真菌性肺炎 C.病毒性肺炎 等

3.

A.社区获得性肺炎(CAP):是指在社会环境中所患的感染性肺实质 炎症。肺炎链球菌感染占40%~70%,其次为金黄色葡萄球菌等。 B.医院获得性肺炎(HAP):是指患者入院时不存在感染、也不处于 感染潜伏期,而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。我国HAP发病率 1.3%~3.4%,在医院内感染中占首位。在HAP中,需氧革兰阴性杆菌 感染占70%,其次为金黄色葡萄球菌等。

(二)临床表现
1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴有或不伴有胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和湿性啰音。 4.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。

三、肺炎的治疗原则:
① 应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物; ② 需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体 有效的药物; ③ 抗感染治疗2-3天后,若临床表现无改善甚至恶化,应调换抗感染药 物,若已有病原学检查结果,则根据病原菌体外药敏试验选用敏感的抗 菌药物。

四、药物治疗
1、社区获得性肺炎药物:见教材170页10-2-2表。 2、医院获得性肺炎药物:见教材171页10-2-3表

第三节 支气管哮喘的药物治疗

支气管哮喘(以下简称哮喘)是由多种细胞和细胞成份参与的气道慢性 炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的 可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在 夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 一、病因与发病机制 支气管哮喘的病因较为复杂,受遗传和环境因素的双重影响。多种因素 参与哮喘的发生,包括:变态反应、神经因素、炎性反应、呼吸道高反应性。 二、临床上表现 (一)症状和体征:见书上P173。 (二)哮喘发作期 急性发作期:指喘息、气息、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症 状急剧加重,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征。其程度轻重不一, 发作持续时间短者几十分钟,长者可达数月。 慢性持续期:可分为轻度持续、中度持续、重度持续。 缓解期:经过治疗或末经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发 作前水平,交维持4周以上。

三、治疗原则
哮喘的治疗目标和原则:
呼吸道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征,是临床症状和气道高反应 性的基础,以抑制气道炎症为主的适当治疗,通常可以使病情得到控制。 (1)有效控制急性发作症状并维持最轻的症状,甚至无任何症状。 (2)防止哮喘的加重。 (3)尽可能使肺功能维持在接近正常水平。 (7)防止死亡,降低病死率。 (4)保持正常活动(包括运动)的能力。(5)避免哮喘药物的不良反应。 (6)防止发生不可逆的气流受限。

哮喘的药物治疗应坚持对因治疗、对症治疗以及预防复发相结合,最 终达到症状消失或减轻、发作次数明显减少,最大呼气流速峰值接近正常 的目标。在给药途径方面以吸入疗法优于全身注射或口服治疗,前者的优 点是气道内局部药物浓度高,用药量少,无或极少有全身不良反应。

四、药物治疗
根据病因与发病机制,哮喘的药物治疗分为具有抗炎作用和支气管扩 张作用两大类,某些药物兼有以上两种作用。 抗炎药物包括糖皮质激素、色甘酸钠、酮替酚以及某些炎性介质的拮 抗剂;支气管扩张剂,包括β 2受体激动剂、茶碱类药物和抗胆碱能类药 物。 1.糖皮质激素(以下简称激素) 激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。激素给药途径包括吸入、口 服及静脉应用等。 ①吸入给药:药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小,全身性不良反应较 少。吸入给药的口咽部局部的不良反应包括:声音嘶哑、咽部不适和念珠 菌感染等。吸药后及时用清水含漱口咽部、及选用干粉吸入剂或加用储雾 罐等都可减少上述不良反应。

吸入型激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。有气雾剂、干粉吸 入剂和溶液3种类型,一般而言,使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方 便,吸入下呼吸道的药物量较多。
干粉吸入剂包括:二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替 卡松碟剂等。 溶液吸入剂:布地奈德溶液,适用于哮喘急性发作时的治疗。 ②口服给药:急性发作病情较重的哮喘或重度持续哮喘,吸入大剂量激 素治疗无效的患者应早期口服激素,以防止病情恶化。一般使用半衰期较 短的激素,如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。 对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重 忧郁或消化性溃疡的哮喘患者,全身给予激素治疗时应慎重,并应密切 随访。 ③静脉用药:严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢 化可的松或甲基泼尼松龙。控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少 激素用量。地塞米松抗炎作用较强,但由于其在血浆和组织中半衰期长, 对下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的抑制时间长,故应尽量避免使用或短 时间使用。

2.β 2受体激动剂

β 2受体激动剂通常按作用维持时间可分为短效(维持4~6h)和长效(维 持12h)两类。
(1)短效β 2受体激动剂:常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。是缓 解轻~中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘的预防。

这类药物应按需间歇使用,不宜长期、单一使用,也不宜过量应用,否则 可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。
(2)长效β 2受体激动剂:沙美特罗、福莫特罗。适用于哮喘(尤其是 夜间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和持续期的治疗。福莫特罗因起效迅速,可 按需用于哮喘急性发作时的治疗。常用β 2受体激动剂的作用特点和适应证 见表11-9。 近年来推荐吸入激素和长效β 2受体激动剂联用治疗哮喘。两者具有协 同抗炎和平喘作用,可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入型激素时的疗 效,并可增加患者的依从性,减少较大剂量激素引起的不良反应,尤其适合于 中~重度持续哮喘患者的长期治疗。

3.茶碱

(1)口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻~中度哮喘发 作和维持治疗。本品与β 2受体激动剂联合应用时,易出现心率增快和心律 失常,应慎用并适当减少剂量。
(2)静脉给药:适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物 的患者。由于茶碱的“治疗窗”窄,在有条件的情况下应监测其血药浓度, 及时调整浓度和滴速。 4.抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品等, 对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜,但对妊娠早期妇女和患有青光眼或 前列腺肥大患者应慎用。本品与β 2受体激动剂联合应用具有协同、互补作 用。 5.白三烯调节剂 白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂, 是一类新的治疗哮喘的药物。本品可减轻哮喘症状,改善肺功能,减少哮 喘的恶化。但其作用不如吸入型激素,也不能取代激素。本品服用方便, 尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。

6.其他治疗哮喘药物 色甘酸钠和奈多罗米钠是一种非皮质激素类抗炎药,适用于轻度持续哮 喘的长期治疗,可预防由变应原、运动、干冷空气和SO2等诱发的呼吸道阻塞, 可减轻哮喘症状和病情加重而且吸入后不良反应很少。 7.抗组胺药物

口服第二代抗组胺药物如氯雷他定、阿司咪唑等具有抗变态反应作用, 可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗,不良反应主要是嗜睡。
另外,其他抗变态反应药物:曲尼司特、瑞吡司特等可应用于轻至中度 哮喘的治疗,不良反应主要是嗜睡。 8.变应原特异性免疫疗法(STT) 该疗法通过皮下给予常见吸入变应原提取液,可减轻哮喘症状和降低呼 吸道高反应性。

9.中药

五、药物治疗方案的选择
1、长期治疗方案的确定 2、急性发作期的治疗方案 (1)怀孕期哮喘患者用药 轻度发作者可吸入?2受体激动剂沙丁胺醇或特布他林;但?2受体 激动剂可抑制子宫收缩,故在分娩前应停用为好。 中度发作者需加用吸入糖皮质激素;重度发作者,在保护好胎儿 前提下,应使用氨茶碱及糖皮质激素,以控制哮喘发作。 (2)儿童哮喘用药 早期应使用?2受体激动剂及糖皮质激素吸入制剂;色甘酸钠吸入 粉剂和酮替酚常用于预防哮喘。 (3)老年哮喘用药 见表10-3-6 见表10-3-7

3、特殊患者的用药注意事项

老年患者如并发有冠心病、高血压、心功能不全及心律失常时应 慎用茶碱类药物, ?2受体激动剂亦应减慢,并加强临床观察。

第四节

慢性阻塞性肺部疾病的药物治疗

慢性阻塞性肺部疾病(COPD) 是一种慢性病,以不完全可逆的气流 受限为特征。

一、病因
COPD病因尚未完全弄清,一般认为与长期反复理化刺激或感染有关, 少数与过敏及遗传因素有关。

呼吸道防御功能下降及免疫功能降低,呼吸道易感性增高,是发病的内在 因素。
二、临床表现 主要的临床表现有慢性咳嗽,通常为首发症状;咳痰,合并感染时痰 量增多,常有脓性痰;气短或呼吸困难,这是COPD 的标志性症状;喘 息和胸闷。

三、COPD 稳定期治疗
(一)治疗目的 减轻症状,阻止病情发展。缓解或阻止肺功能下降。改善活动能力, 提高生活质量。降低病死率。

(二)COPD稳定期治疗药物选用方案
COPD稳定期的处理原则根据病情的严重程度不同, 选择的治疗方法也 有所不同, 分级治疗方案参见表10-4-1。 1.支气管舒张剂 支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限, 是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状,长期 规则应用可预防和减轻症状,增加运动耐力。主要的支气管舒张剂有 β2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类,根据药物的作用及患者的 治疗反应选用。 2.糖皮质激素 COPD稳定期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低。 吸入激素的长期规律治疗只适用于具有症状且治疗后肺功能有改善者。 有关长期吸入激素治疗COPD的效果和安全性目前尚无结论。对COPD 患者,不推荐长期口服糖皮质激素治疗。

四、COPD加重期的药物治疗 引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染,主要是病毒、细菌感染。 部分病例加重的原因尚难以确定。COPD加重的主要症状是气促加重,常伴有 喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或) 粘度改变以及发热等, 此外也出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。 1.抗菌药物 当患者呼吸困难加重,咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时,应根据患者所在 地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素。长期应用广谱抗菌药物 和激素者易继发真菌感染,宜采取预防和抗真菌措施。 2.支气管舒张剂
短效β2受体激动剂较适用于COPD的加重期治疗。若疗效不显著,建议加用抗胆 碱药物。对于较为严重的COPD加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药物;监测茶碱血药 浓度对估计疗效和不良反应有一定意义。

3.糖皮质激素 COPD加重期患者宜在应用支气管舒张剂基础上口服或静脉使用糖皮质激 素。激素的剂量要权衡疗效及安全性,建议口服泼尼松龙30~40mg/日,连续 10~14天。也可静脉给予甲泼尼龙。延长给药时间不能增加疗效,相反使不 良反应增加。

第五节 肺结核病的药物治疗
肺结核是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染病,其他脏器的结核菌感染均 称肺外结核。结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。

(一)病因 ★病原菌: 结核杆菌是引起肺结核的病原菌。 抗药性特别是抗多药结核杆菌(MDR-Tb)感染已成为结核疫情回升的主 要原因。联合用药可最大限度地减少抗药菌优势生长的机会和抗药性的产生。

★感染途径:
呼吸道传播最为常见,占90%~95%,其次是消化道,泌尿生殖道和皮肤 黏膜感染较少。排菌患者咳嗽、打喷嚏、大声说话时能把带菌飞沫播于空气 中,并能漂浮相当长的时间,健康人将其吸入引起感染。患者将带菌痰液吐 在地上,干燥后随尘土被人们吸入亦可致病。 ★易感人群: 自然抵抗力降低是结核病易感的重要因素

(二)临床表现
肺结核临床多表现为慢性过程,呈多样性,如病变轻,病灶局限 或呈纤维增生型,可无任何症状。待各种临床表现出现,病变已达较 重程度。但应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症 状。

(三)治疗原则
肺结核的治疗原则是早期、联用、适量、规律、全程。 ①早期:病灶中结核菌以A群菌为主,生长旺盛、对药物敏感,加之病 灶新鲜,血循环丰富,局部药物浓度高,可以发挥最大的杀菌或抑菌作用。 对新发病例和复治排菌者,都必须及早抓紧治疗。 ②联用:是选择二种或二种以上不同作用机制的抗结核药联合使用,可 起协同增效和对耐药菌起交叉灭菌作用,防止或延缓耐药性。

③适量:是指能发挥最大疗效而不良反应最小的治疗剂量,要避免因剂量过大或 不足,产生不良反应和耐药性的弊端,保证疗效。 ④规律:即严格按照化疗方案,有计划、不间断定期用药。随意中断或更换药物, 或不按规定的疗程用药,常导致耐药和化疗失败。 ⑤全程:即按规定完成疗程,避免过早停药造成治疗失败或复发。

整个治疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者要取得化学疗 法的成功,关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理,即目前推行的在医务

人员直接面视下督导化疗,以确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量
和不间断地实施规范化疗,减少耐药性的产生,最终获得治愈。 由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样,肝肾功能情况不同 (尤其

是老年患者 )和存在耐多药结核(MDR-TB)患者,治疗时必须注意化疗方案制
定的个体化,以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。常用抗结核 药物:见表10-5-1。

(四)结核药物的主要不良反应和预防措施
抗结核药物的不良反应常造成治疗中断或不规则用药,甚至危及生命。 应在整个治疗过程中予以重视,密切观察,采取相应预防措施。具体表现在:

1、肝功能损害
主要表现为血转氨酶升高,利福平(RFP)可引起胆汁潴留出现黄疸,并引起 严重肝损害。 2、神经系统不良反应 异烟肼(INH)可与体内吡哆醛结合而使之缺乏,用量过大可引起周围神经 炎,可加用维生素B6预防。乙胺丁醇(EMB)可引起球后视神经炎,早期表现为 视觉模糊、红绿色盲,但一般为可逆性,严重者可丧失视觉。SM,KM, AMK,CPM均可引起前庭障碍及耳聋。 3、胃肠道反应 表现为胃肠不适、恶心、呕吐、食欲减退、甚至腹泻,一般不必停药。

4、过敏反应
近年报道比较多,表现为皮疹、剥脱性皮炎、皮肤水肿、过敏性休克等。

(五)治疗方案选择
1、初治肺结核的治疗 ★定义:有下列情况之一者为初治治疗: (1) 尚未开始抗结核治疗的患者; (2) 正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者; (3) 不规则化疗未满1个月的患者。 ★初治方案 (1)常用方案: (2)初治疗程: 强化期2个月/巩固期4个月。 2、复治肺结核的治疗 ★有下列情况之一者为复治: (1) 初治失败的患者; (2) 规则用药潢疗程后痰菌又复阳性的患者; (3) 不规则化疗超过1个月的患者; (4) 慢性排菌患者。 ★复治方案 (1) 常用方案 (2) 复治疗程:强化期3个月/巩固期5个月

3、耐多药肺结核的治疗 (1)定义: (2)治疗方案 通常采用每日用药,疗程要延长至21个月为宜,WHO推荐一线和二 线抗结核药物可以混合用于治疗耐多药肺结核。

(3)常用方案
强化期至少3个月,巩固期至少18个月,总疗程21个月以上。

本章小结
1、急性上呼吸道感染的发病病因、临床表现、常用药物治疗。 2、肺炎的发病病因、分类、临床表现、常用药物治疗。 3、支气管哮喘的发病病因、临床表现、常用药物治疗。 4、慢性阻塞性肺部疾病的发病病因、临床表现、常用药物治 疗。 5、肺结核病的发病病因、临床表现、常用药物治疗。


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