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100_国寿综合意外伤害保险利益条款

中国人寿保险股份有限公司
国寿综合意外伤害保险利益条款
第一条 保险合同构成 国寿综合意外伤害保险合同(以下简称本合同)由保险单及所附国寿综合意外伤害保险利益 条款(以下简称本合同利益条款) 、短期保险基本条款(以下简称本合同基本条款) 、声明、批 注、附贴批单、投保单,以及与本合同有关的投保文件、声明和其他书面协议共同构成。 第二条 投保范围 凡年龄在六周岁至六十五周岁的身体健康者,均可作为被保险人,由具有完全民事行为能 力的本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人,向本公司投保本保险。 第三条 保险期间和续保 本合同保险期间为一年,除另有约定外,自本合同生效之日起至本合同约定终止日二十四 时止。 投保人可于保险期间届满前或在本合同约定的交费宽限期内,经本公司同意后,向本公司 交付续保保险费,本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至 被保险人年满七十周岁后的第一个年生效对应日。 本公司保留终止本合同续保的权利,并有权调整保险费收费标准。 第四条 保险责任 在本合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害,本公司依下列约定给付保险金: 一、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故,本公司按本合同 约定的意外伤害保险金额扣除已给付残疾保险金后的余额给付身故保险金,本合同终止。 二、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾,本公司 根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》 (见附表)的规定,按本合同约定的意外伤害保 险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。 被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时,本公司给付对应项残疾保险金之和。 但不同残疾项目属于同一肢时,本公司仅给付其中一项残疾保险金。如残疾项目所对应的给付 比例不同,仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。 三、本公司给付的意外伤害保险金以意外伤害保险金额为限,一次或累计给付的保险金达 到本合同约定的意外伤害保险金额时,本合同的意外伤害保险责任终止。 四、被保险人因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗, 对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围 的医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及 本合同约定的免赔额后,对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险 金的免赔额和给付比例,分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单 上载明。 保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,除另有约定外,本公司继续承担给付意外医疗保 险金责任的期限,门(急)诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限,住院治疗以保险期间 届满的次日起九十日为限。 本公司给付的意外医疗保险金以本合同约定的意外医疗保险金额为限,一次或累计给付的 意外医疗保险金达到本合同约定的意外医疗保险金额时,本合同的意外医疗保险责任终止。 第五条 责任免除 因下列情形之一,导致被保险人身故、残疾或支付医疗费用的,本公司不承担给付保险金 的责任: 一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害; 二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施; 三、 被保险人自杀或故意自伤, 但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;
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四、被保险人斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品; 五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车; 六、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛 车等高风险运动; 七、被保险人的产前产后检查、妊娠(含宫外孕) 、流产(含人工流产) 、分娩(含剖腹产) 、 避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症; 八、被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物(但按使用说明的规定使用非处方药不在此 限) ; 九、被保险人的遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常; 十、被保险人的精神和行为障碍; 十一、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱; 十二、核爆炸、核辐射或核污染。 发生以上任何情形,导致被保险人身故的,本合同终止。未发生保险金给付的,本公司向 投保人退还本合同的现金价值,但投保人对被保险人故意杀害或伤害造成被保险人身故的,本 公司退还本合同的现金价值,作为被保险人遗产处理;已发生保险金给付的,本公司不退还现 金价值。 第六条 保险金额 本合同的意外伤害保险金额、意外医疗保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在 保险单上载明。 。 第七条 保险费 本合同的保险费由投保人在投保或续保时一次交清。 第八条 交费宽限期 保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期。在交费宽限期内发生保险事故,本公司仍 承担保险责任,但有权从给付的保险金中扣除该保单年度投保人应交而未交付的保险费。超过 交费宽限期投保人仍未交付保险费的,本合同效力自交费宽限期届满的次日起终止。 第九条 保险金申请所需证明和资料 一、申请身故保险金时,所需的证明和资料为: 1.保险单; 2.申请人法定身份证明; 3.公安部门或二级以上(含二级)医院出具的被保险人死亡证明书; 4.如被保险人因意外事故被宣告死亡,受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件; 5.被保险人的户籍注销证明; 6. 若由代理人代为申请保险金,则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件; 7. 本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、 原因等相关的其他证明和资料。 二、申请残疾保险金时,所需的证明和资料为: 1.保险单; 2.申请人法定身份证明; 3.二级以上(含二级)医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人残疾 程度的资料或身体残疾程度鉴定书; 4. 若由代理人代为申请保险金,则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件; 5. 本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、 原因等相关的其他证明和资料。 三、申请医疗保险金时,所需证明和资料为: 1.保险单; 2.申请人的法定身份证明; 3.二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构出具的住院或门(急)诊医疗费 用原始结算凭证、诊断证明及病历等相关资料; 4.当地公费医疗、社会医疗保险或其他途径已经补偿的医疗费用结算凭证;
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5. 若由代理人代为申请保险金,则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件; 6. 本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、 原因等相关的其他证明和资料。 第十条 合同终止 本合同成立后,发生下列情况之一时,本合同终止: 一、投保人解除本合同; 二、被保险人身故; 三、保险期间届满,本公司不接受本合同续保; 四、被保险人年满七十周岁后的首个本合同年生效对应日; 五、本合同约定的其他终止事项。 因上述情形导致本合同终止,如未发生过任何保险金给付,除本合同另有约定外,本公司 向投保人退还本合同的现金价值; 如已发生过保险金给付或依本合同约定应进行保险金给付的, 本公司不退还现金价值。 第十一条 附则 本合同基本条款与本合同利益条款相抵触的,以本合同利益条款为准。 第十二条 释义 意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤 害。 保单年度:自本合同生效日(或年生效对应日)起至下一个年生效对应日前一日的二十四 时止。 生效对应日:生效日每年(半年、季或月)的对应日为本合同每年(半年、季或月)生效 对应日。 住院:指被保险人确因临床需要,正式办理入院及出院手续,并确实入住医院正式病房接 受治疗的行为过程,但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院,以及休养、疗养、身体 检查和健康护理等非治疗性行为。 门(急)诊:指被保险人确因临床需要,正式办理挂号手续,并确实在医院的门诊部或急 诊部接受治疗的行为过程,但不包括休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。 公费医疗、社会医疗保险:指包括新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居 民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。 其他途径:指互助基金、保险公司(含本公司) 、工作单位或对其承担民事责任的第三人。 应交而未交付的保险费:指依据被保险人年龄、职业类别以及交费方式等因素,投保人在 整个保单年度应交付的全部保险费与已经交付的保险费的差额。 毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒) 、吗啡、大麻、可 卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具 并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。 酒后驾驶:指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或 超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或 醉酒后驾驶。 无合法有效驾驶证驾驶:指下列情形之一: (1)没有取得驾驶资格; (2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆; (3)持审验不合格的驾驶证驾驶; (4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。 无有效行驶证:指下列情形之一: (1)机动车被依法注销登记的; (2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。 机动车:指以动力装置驱动或者牵引,供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作 业的轮式车辆。 遗传性疾病:指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的
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疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。 先天性畸形、变形或染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。 先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 (ICD-10)确定。 潜水:指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。 攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自 己置身于其中的行为,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。 武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使 用器械的对抗性比赛。 特技表演:指进行马术、杂技、驯兽等表演。 精神和行为障碍: 以世界卫生组织颁布的 《疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 》 为准。 战争:指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的 而进行的武装斗争,以政府宣布为准。 军事冲突:指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗,以政府宣布为准。 暴乱:指破坏社会秩序的武装骚动,以政府宣布为准。 现金价值:指最后一期已交付保险费×(1-35%)×(1-该保险费所保障的已经过日数/ 该保险费所保障的日数) 。经过日数不足一日的按一日计算。

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附表 等级 项目 1 2 3 4 第一级 5 6 7 8 9 第二级 10 11 12 第三级 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 残 疾 程 度 给付比例 双目永久完全失明的(注 1) 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的 100% 四肢关节机能永久完全丧失的(注 2) 咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注 3) 中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任 何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的(注 4) 两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关 节以上机能永久完全丧失的(注 5) 75% 十手指缺失的(注 6) 一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧 失的 一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧 失的 50% 双耳听觉机能永久完全丧失的(注 7) 十手指机能永久完全丧失的(注 8) 十足趾缺失的(注 9) 一目永久完全失明的 一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的 一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的 一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的 30% 一下肢永久缩短 5 公分以上的 语言机能永久完全丧失的(注 10) 十足趾机能永久完全丧失的 一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的 一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的 两手拇指缺失的 一足五趾缺失的 20% 两眼眼睑显著缺损的(注 11) 一耳听觉机能永久完全丧失的 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的(注 12) 一手拇指及食指缺失, 或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失 的 15% 一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的 一足五趾机能永久完全丧失的 一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或二个以上 手指缺失的 10% 一手拇指及食指机能永久完全(注 13)丧失的

第四级

第五级

第六级

第七级

注: (1) 失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力 低于国际标准视力表 0.02,或视野半径小于 5 度,并由本公司指定有资格的眼科医师出具医疗 诊断证明。 (2)关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。 (3)咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作

国寿综合意外伤害保险利益条款(第五页)

咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。 (4) 为维持生命必要之日常生活活动, 全需他人扶助系指食物摄取、 大小便始末、 穿脱衣服、 起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助。 (5)上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关 节。 (6)手指缺失系指近位指节间关节(拇指则为指节间关节)以上完全切断。 (7)听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于 90 分贝,语言频率为 500、1000、2000 赫兹。 (8)手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断,或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意 识活动。 (9)足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。 (10)语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中, 有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的 五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。 (11)两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。 (12)鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞, 鼻呼吸困难,不能矫治或两侧嗅觉丧失。 (13)所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十日的治疗,机能仍然完全丧失,但 眼球摘除等明显无法复原之情况,不在此限。

国寿综合意外伤害保险利益条款(第六页)


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