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What’s New in Foot and Ankle_图文

What’s New in Foot and Ankle Surgery
Brett Fink , MD. Mark S. Mizei , MD. J.B.J.S. Vol 83-A. No 5 , May 2001

本文资料来源
?American

Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) ?American Academy of Orthopaedic Surgery (AAOS) ?Foot and Ankle International
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胫后肌腱功能失效
?(Posteior

Tibial Tenden Deficiency , PTTD) ?合并足结构改变——后足外 翻、内纵弓消失、前足外展
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?步态最后阶段,距下关节内

翻力弱→减少足稳定性
?腓肠肌跖屈力不能适当传导

至前足而在中足部消散

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?踝关节与距下关节接触力

(contact forces) 外移 (lateral shift) →可能加速关节退行性 变并常导致僵硬的平足外翻 畸形 (planovalgus)
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手术治疗
?后足关节不僵硬、无不可逆

之退行性改变 ?肌腱移位重建胫后肌腱功能
?常合并截骨术或融合术重建

后足力线
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(calcaneocuboid distraction arthrodesis) ?前方跟骨延长术 (anterior calcaneal lengthening) ?跟骨结节内侧滑移楔形截骨术 (medial sliding wedge osteotomy of the calcaneal tuberosity) ?跟骨结节楔形张开截骨术 (Opening-wedge osteotomy of the calcaneal tuberosity ) 北京积水潭医院
?跟骰牵开融合术
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?跟骨结节内侧滑移截骨术+屈

趾长肌移位 >90% 减轻疼痛
<1/2 改善足弓
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肌腱移位替代胫后肌腱
?屈趾长肌、屈

长肌——传

统手术 ?腓骨短肌仅有早期结果

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?腓骨短肌与胫后肌为拮抗肌 ?胫后肌失效、腓骨短肌收缩

产生后足畸形
?移位腓骨短肌减轻外翻畸形

、增加内纵弓
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?可能危险:腓骨短肌移位后

削弱腓侧外翻肌力或可能胫 后肌力过强

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跖筋膜炎 (Plantar Faciitis)
?保守治疗为主要治疗方法 ?初期用定制鞋垫、挖空的硅胶

、橡胶垫或毡垫

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?牵拉

(streching)、跟骨垫 (heel cushions)、非甾体抗炎 药等方法无效时可用夜间支 具保持足处于中立位 (night splinting)。
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矫形鞋
?鞋内粘贴结合鞋前部底侧摇

椅形横樑 ( anterior rocker bottom)

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?注射激素可能导致跟骨垫

萎缩,甚至跖腱膜断裂→ 慢性疼痛

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体外冲击波治疗跟骨痛症
(extracorporeal shock-wave)

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?手术治疗——屡经保守治疗

无效(切开或关节镜下治疗)
?步态中跖腱膜控制后足十分

重要 手术松解跖腱膜导致生物力 学改变
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?尸体标本实验 ?完全或部分跖腱膜切断,

前足跖侧应力重新分布。包 括跖骨干、跖长韧带、弹性 韧带,内纵弓高度下降。
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?应力分布改变→后足外侧或

前足疼痛→远期结果不良

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踝关节外侧不稳定

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?前腓距韧带、跟腓韧带解剖

重建与Evans肌腱固定之结果 相近。
?损伤韧带修复不够强时用部

分腓骨短肌腱加强。但削弱 腓骨短肌肌力。
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?有的学者选用掌长肌、半腱肌

和阔筋膜。但均为早期结果。

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?关节囊热紧缩曾用于肩关节不稳

定(thermol capsular shrinkage) ? 也用于踝关节外侧功能性不稳 定,纤维组织内的胶元经热凝固 而使韧带变短增加稳定。
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?热凝固紧缩法有报告结果满意

但缺乏术前不稳定的程度与术后 残余松弛程度的测定

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↗慢性病程 踝关节外侧不稳定 ↓ ↘力学异常 合并软骨软化、滑膜炎、距骨骨 软骨病变→重建韧带后仍有疼痛 的原因。
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?踝关节外侧不稳定→后足内

翻如严重,如弓足内翻畸形 →跟骨截骨术

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人工全踝置换术

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?Saltzman等(2000)10例早期

结果
?术中并发症:踝部骨折,屈趾

长肌、胫后肌腱切割伤。
?术后并发症:伤口裂开、深部

感染、下胫腓不愈合、关节纤 维组织增生。
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?39月随诊2例需行融合术其中1例

最终截肢。

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?Agility

total ankle Prosthesis (Depuy Orthopaedics , Warsaw, Indiana) Rippstein P. (2000) 报告25例, 其中4例并发症主要是松动。
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Scandinavian Total Ankle Replacement
( S TA R)
?欧洲应用 ?非骨水泥型 ?高强度聚乙烯垫置于胫骨、距骨假

体之间,可以活动,减少摩损
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全踝人工关节失败
?骨缺损,再置换困难。 ?融合术,由于骨缺损而肢体

短缩

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?行踝关节融合时由于骨溶解

与侵蚀为获得稳定应同时融 合距下关节。

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?未得到长期随诊结果之前

全踝人工关节仍处于观察实 验阶段

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后足融合术
(Arthrodesis Hind foot)

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?踝关节炎的最终治疗,融合

术依然是金标准 (GOLD STANDARD)

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?踝融合术后,后足在矢状面活动

可保留1/2, 中跗关节代偿,早期 结果满意

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?远期随诊:距下、中跗、跖

跗、第一跖趾均可出现关节 炎(saltzman 2000)

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跟骨骨折
?Infant等(2000)报告635例移

位型关节内骨折:骨折粉碎 严重程度,关节面重建充分 与否,均影响预后。

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关节面严重粉碎跟骨骨折
?一期距下关节融合明显优于

切开复位内固定

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跟骨开放性骨折
?病残率明显高

?软组织挫伤严重,不用内固



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下胫腓严重损伤
?固定

中立位?背屈位? ?加压固定影响踝背屈

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Tornetta 等(2000)尸体实验研究
?踝最大跖屈位时固定下胫腓并不

限制踝关节背屈活动,∴固定下 胫腓时踝关节所处位置不限制术 后踝关节活动

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关节镜下治疗距骨骨软骨病变
?小病变——钻孔、微小骨折、清

扫、磨削 ?新方法——逆行钻孔(retrograde drill) 骨软骨移植
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逆行钻孔
?通过距骨窦→钻孔距骨内侧

病变
?用关节镜钻头导向器保护其

他完整软骨通过钻孔可行植 骨
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骨软骨移植
?用于距骨较大之骨软骨病变 ?股骨外髁为供区,经关节镜

或内踝截骨植入

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可吸收材料内固定
?PGA有无菌性炎症,骨溶解

并发症 ?PLA较少
?用于踝部骨折、下胫腓分离

、跖跗关节骨折
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?

外 翻

?Tanaka(2000):第2跖骨头

与趾近节趾骨基底之间的距 离恒定不变,第1跖骨头中心 相对第2跖骨则向内偏移

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Scarf 截骨
?第1跖骨近全长之Z型截骨 ?保护跖骨头下方之血供 ?与跖骨远端Chevron截骨相

比移位较大
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Scarf 截骨
?通过截骨向下倾斜,使跖骨

头向跖侧移位 ?2枚螺钉固定截骨部位较其他 截骨稳定 ?适用于较严重的?外翻
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?有关跖骨远端关节角仍在争

论 ?改良跖骨远端Chevron截骨 ——双平面截骨可以改变关 节面
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跖痛症(Metatarsalgia)
?Morton神经痛在结构上是否异

常?
?切除神经瘤组织学检查与正常

尸体标本之神经无明显区别, 仅直径稍大,实质上两组之间 有交叉重叠存在(Colgrove 2000)
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?趾间神经瘤切除与跖横韧带

切开减张远期随诊比较结果 相近,术后疼痛以神经瘤切 除组反而偏高。

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跖痛症Weil截骨术
?跖骨颈短缩截骨、螺钉固定,未

抬高跖骨头,减轻疼痛,消除胼 胝,纠正跖趾关节半脱位或脱位 ,但可以发生广泛的挛缩

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锤状趾手术(Hammertoe)
?近侧趾间关节融合术愈合率

81%
?明显减轻疼痛,术后不满意

为麻木、足趾异常对线
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发育畸形
?跗骨联合(Tarsal

coalition)是僵 硬扁平足(rigid flatfoot)之常见 原因。少年期出现症状,限制跗 骨间关节的发育或一生并无症状 ,不需任何治疗。
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(Developmental Deformities)

跟距桥
(talocalcaneal coalition)
?跟距桥在骨发育未成熟前如有症

状,应手术治疗切除骨软骨桥, 术后18月症状可明显缓解。 ?禁忌症:严重平足外翻畸形 波及距下关节广泛
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?成人跟骨桥,距下关节发育

不良,多用距下关节融合术 ,重新排列后足的力线

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跟舟骨性联合
(calcaneonavicular coalition)
?切除骨性部分,伸趾短肌填

入可恢复距下关节活动并减 轻疼痛。
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柔软性扁平足
(Flexible flatfoot)
?儿童多见,为预防由扁平足引起之

足、膝、下腰部位的其他问题,曾 提倡手术治疗。 ?Viladot植入物(硅胶假体)植入距骨 窦、同时行胫后肌腱叠盖 (imbrication)以控制距下关节外翻 。
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Vilaclot A: Surgical treatment of the child’s flatfoot. Clin. Orthop.1992:283: ? Black PR etal: The Viadot implant in flatfoot children. Foot Ankle Int.2000:21:47881
?

?22例:植入硅胶假体,胫后肌腱叠

盖 73%有慢性疼痛,14%X线有改进, 14%需取出

目前不主张施行这一手术

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